Инструкция по ранней диагностике нарушений слуха у детей

Приложение К приказу
Министерства здравоохранения Республики Беларусь №14 10. 01. 2008


ИНСТРУКЦИЯ ПО РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ
НАРУШЕНИЙ СЛУХА У ДЕТЕЙ

ГЛАВА I. ВВЕДЕНИЕ

Нарушения слуха - один из частых врожденных дефектов. Скрининг новорожденных в разных странах выявил, что тугоухость, возникшая до формирования речи, встречается чаще, чем предполагалось. С помощью слуховых тестов тугоухость разной степени выявляется в среднем в 1 случае на 650 новорожденных. По результатам исследований института физиологии и патологии слуха в Варшаве, нарушения звуковосприятия у новорожденных диагностируются у 4-5 на 1000 родившихся. У детей первого года жизни эта цифра возрастает до 2-4%. В США рождается I ребенок на 1000 с двусторонней нейросенсорной тугоухостью средней и тяжелой степени, включая 4 глухих ребенка на 10 тысяч населения. Врожденная нейросенсорная тугоухость встречается в 3 раза чаще синдрома Дауна, в 6 раз чаще spina bifida и в 50 раз чаще фенилкетонурии.
Нарушение слухового восприятия нарушает формирование речи ребенка, сопровождается задержкой психического и умственного развития, приводит к инвалидизаций. Судьба ребенка с нарушенным слухом определяется такими факторами, как: возраст, в котором произошло нарушение слуховой функции; срок обнаружения дефекта; степень понижения слуха и правильность оценки потенциальных возможностей остаточной слуховой функции, а при прочих равных -своевременностью начала мероприятий, направленных на мобилизацию остаточных функциональных возможностей пострадавшего слухового анализатора ребенка (А.Г. Кисма, Г.В. Савинова «Практический опыт внедрения аудиологического скрининга для детей разных возрастных групп» Российская оториноларингология №5 (24) 2006).
Крайним возрастным пределом начала реабилитационных мер является возраст 2,5 года. После 7 лет жизни практически невозможно приступить к реабилитационным и абилитационным процессам с оптимистическим прогнозом качественного овладения речью.
По данным Национального центра по исследованиям слуха Государственного университета штата Юта, США, каждый ребенок с патологией слуха, протезированный вовремя, позволяет сэкономить 400 тыс. долларов национального бюджета (отчет Национального центра по программе внедрения аудиологического скрининга, США, 2005).
До 2007 года в статистической отчетности не была предусмотрена регистрация вновь выявленных детей о тяжелой степенью тугоухостью.
При этом по данным отчетов областных и городских сурдологопедических кабинетов на 1.01.2007 г. в Республике Беларусь зарегистрировано 21 580 детей с тугоухостью различной степени тяжести.
Предлагаемая Инструкция подготовлена с целью обеспечения раннего выявления нарушений слуха у новорожденных и детей младшего возраста, своевременного протезирования детей раннего возраста, снижения инвалидизации, своевременной интеграции слабослышащих, детей в общество, качественного оказания медицинской помощи на всех ее уровнях в организациях здравоохранения.
ГЛАВА 2
ЦЕЛЬ, ЗАДАЧИ, ЭТАПЫ ВНЕДРЕНИЯ И МЕХАНИЗМ РЕАЛИЗАЦИИ ИНСТРУКЦИИ
Цель: ранняя диагностика, тяжелых нарушений слуха у детей, осуществление их реабилитации в соответствии с индивидуальной программой и интеграция детей в речевую среду.
Задачи:
1. Разработать организационную систему максимально раннего выявления глухих и тугоухих детей (внедрение сплошного аудиологического скрининга.
2. Организовать проведение скрининга в перинатальных центрах и обеспечить заключительную диагностику характера и степени нарушения слуха у детей (областные, городские сурдологопедические кабинеты, ГУ РКБ ПСГР»).
3. Обеспечить разработку индивидуальной этапной программы реабилитации каждому слабослышащему ребенку (медикаментозные, хирургические, медико-психологические, логопедические, социальные, слухопротезные методы).
4. Организовать систему динамического наблюдения и необходимой коррекции лечения на каждом этапе.
5. Обеспечить доступность оказания специализированной оториноларингологической помощи детям с патологией слуха.
Этапы внедрения Инструкции:
1. проведение аудиологического скрининга у 100% детей в возрасте до 1 месяца (родильные дома, перинатальные центры), основанного на определении групп риска по тугоухости путем анкетирования родителей и регистрации у детей вызванной отоакустической эмиссии;
2. постановка окончательного диагноза в сурдологопедических кабинетах, оснащенных современным диагностическим оборудованием;
3. разработкa в сурдологопедических кабинетах индивидуальной программы реабилитации;
4. реализация индивидуальной программы путем слухопротезирования, хирургического лечения, медико-педагогической реабилитации.

Механизм реализации Инструкции:
внедрение аудиологичёского скрининга во всех учреждениях родовспоможения Республики Беларусь
окончательная диагностика характера нарушения слуха в областных сурдологопедических кабинетах и больницах, поликлинике и стационаре для детей ГУ «РКБ ПСГР»
хирургическое лечение, слухопротезирование и реабилитация детей с нарушениями слуха на базе областных сурдологопедических кабинетов и больниц, ГУ «РКБ ПСГР»
диспансерное наблюдение за пациентами, реабилитированными различными методами в ЛПУ по месту жительства и областных сурдологопедических кабинетах.

Реализация Инструкции позволит:
1. своевременно проводить диагностику нарушений слуха у новорожденных и детей раннего возраста;
2. своевременно реабилитировать и абилитировать глухих и тугоухих детей путем слухопротезирования, терапевтических, хирургических, медико-педагогических методов;
3. эффективно интегрировать детей с патологией слуха в социальную среду, адаптировать их к трудовой деятельности;
4. снизить инвалидизацию детей с патологией слуха;
5. снизить экономические затраты государства с учетом снижения расходов на содержание специализированных детских садов, школ, штата сурдопереводчиков.
ГЛАВА 3

ЭТИОЛОГИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПАТОЛОГИИ СЛУХА У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Основу современной профилактики тугоухости составляет прогнозирование возможного появления патологии слуха в детском возрасте. В последние годы все шире стали использоваться скрининговые методы исследований и анкетирование с целью выявления групп риска детей по развитию патологии органа слуха.
Все причины и факторы, вызывающие патологию слуха или способствующие ее развитию, следует разделить на три группы.
Первая группа включает причины и факторы наследственного генеза. Они приводят к изменениям в структурах слухового аппарата и развитию наследственной тугоухости, на долю которой приходится 30-50% врожденной тугоухости и глухоты.
Вторую группу составляют факторы эндо- или экзогенного патологического воздействия на орган слуха плода (но при отсутствии наследственно отягощенного фона). Они приводят к врожденной тугоухости у 27,7%.
В третью группу входят факторы, действующие на орган слуха здорового от рождения ребенка в один из критических периодов его развития, приводящие к приобретенной тугоухости.
Слуховой аппарат ребенка особенно чувствителен к действию патогенных факторов с 4-й недели беременности до 4-5 лет жизни. При этом в разные возрастные сроки могут поражаться различные звенья слухового анализатора.
Тяжелая степень врожденной тугоухости отмечается у 0,1% здоровых новорожденных и у 1-2% младенцев, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии.
A. Klink выявил тяжелую степень тугоухости у 0,25% здоровых новорожденных и у 2,4% младенцев из группы высокого риска, в которую входили дети с черепно-лицевыми аномалиями, алкогольной эмбриофетопатией, внутриутробными инфекциями или низкой массой тела при рождении в сочетании с другими факторами риска. В настоящее время хорошо известны основные факторы риска тугоухости и глухоты: инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности (краснуха, корь, грипп, цитомегалия, герпетическая инфекция, токсоплазмоз), гестозы беременных, асфиксия новорожденного, внутричерепная родовая травма, гипербилирубинемия, гемолитическая болезнь новорожденного, масса тела при рождении менее 1500 г, недоношенность, препараты с ототоксическим действием, антибиотики аминогликозидного ряда, применявшиеся матерью во время беременности или назначавшиеся ребенку, наследственные заболевания у родителей, сопровождающиеся поражением слухового анализатора (синдром Альпорта, Ваарденбурга, Пендреда, Ушера, гемифациальная микросомия и др.).
Отмечено нарушение слуховой функции у 7-27% детей с патологией интранатального периода: асфиксия в родах, стремительные или затяжные роды, хирургическое родовспоможение (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, кесарево сечение), тазовое, ягодичное или ножное предлежание плода.
В раннем постнатальном периоде неблагоприятное воздействие на слуховой анализатор могут оказывать гипербилирубинемия, обменные и особенно дробные переливания крови, недоношенность, гемолитическая болезнь новорожденного, органические поражения ЦНС и другие факторы.
Многие авторы отмечают связь характера и степени поражения слуха с тяжестью и особенностями поражения ЦНС, а также влияние недоношенности и функциональной незрелости в сочетании с расстройствами дыхательной системы.
Одно из ведущих мест в структуре факторов риска развития патологии слуха у детей занимают инфекционные заболевания и в первую очередь бактериальный менингит и менингоэнцефалит, имеющийся в анамнезе у 10,4% детей с нейросенсорной тугоухостью различной степени тяжести и глухотой.
Эпидемии гриппа характеризуются развитием тяжелых осложнений, в том числе и со стороны органа слуха (28% от всех пациентов с глухотой).
При вирусных заболеваниях морфологические изменения во внутреннем ухе характеризуются дегенеративными процессами спирального органа, атрофией сосудистой полоски, растяжением покровной мембраны.
Возникающие в анте-, интра- и постнатальном периоде жизни ребенка тяжелые токсические и гипоксические состояния влияют на кровообращение во внутреннем ухе. Ишемия нейросенсорной области лабиринта с нарушением микроциркуляции и ликвородинамики является одним из патогенетических компонентов нейросенсорной тугоухости у детей. Имеет значение также токсическое воздействие продуктов нарушения метаболизма и лекарственных ототоксических веществ.
Наиболее значимым является использование ототоксичных антибиотиков аминогликозидного ряда. По данным ряда авторов, они являются причиной поражения слуха у 20-50% детей.
В настоящее время изучены механизмы действия того или иного антибиотика на орган слуха, характер и локализацию вызываемого им поражения: канамицин и неомицин действуют преимущественно на улитку, а стрептомицин - на сенсорный эпителий вестибулярного аппарата, гентамицин поражает и улитку, и вестибулярный аппарат.
Р.М. Ханамирян и С.А. Баджинян отмечают, что существенную роль в патогенезе поражения антибиотиками аминогликозидного ряда внутреннего уха играет повреждение гематолабиринтного барьера, в результате чего аминогликозиды накапливаются в жидкостях внутреннего уха. Действие антибиотиков потенцируется их сочетанным применением, неадекватно проводимой инфузионной терапией и применением лазикса, который сам по себе также оказывает патологическое воздействие на структуры внутреннего уха.
Объективный анализ факторов риска позволяет выявить только 50 % детей с нарушениями слуха, при этом остальные дети выпадают из-под наблюдения. Программа скрининга может считаться эффективной лишь в том случае, если действие ее распространяется как на группу детей с заведомо повышенным риском, так и на всю популяцию новорожденных в целом.



ГЛАВА 4
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЛУХА У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА (ДО 1 ГОДА)
Регистрация безусловных рефлекторных реакций при предъявлении звуков.
Исследование слуха у ребенка может проводится с момента рождения и заключается в регистрации безусловных рефлекторных реакций при предъявлении звуков. Рефлекторные ответы проявляются в виде поведенческих реакций, таких как мигание век, вздрагивание всего тела (симптом Моро), "замирание" или "застывание" ребенка, разведение рук и ног в стороны, нахмуривание бровей, зажмуривание и широкое открывание глаз, высовывание языка, сосательные движения, пробуждение в сочетании с легкой дрожью тела, поворот головы к источнику звука или от него, изменение ритма дыхания.
Исследование слуха у новорожденных при помощи звукореактотеста (ЗРТ-01).
Исследование слуха проводится в стадии легкого сна (за 1 час до кормления или через 1 час после кормления). Используется шум интенсивностью 90 дБ (интенсивность, обозначенная на звукореактотесте, достигается при расположении прибора на расстоянии 10 см от уха) в режиме автоматического прерывания сигнала. Ребенок укладывается на твердый матрас таким образом, чтобы голова лежала свободно и прямо, а руки и ноги оставались свободными.
После каждого поворота головы на звук голова ребенка укладывается вновь на затылок. Большинство детей чаще реагируют на звук правым ухом ("правши"), поэтому сигналы следует подавать, начиная со стимуляции правого уха, а затем - левого. Сигнал предъявляется с частотой 3 Гц. У детей раннего возраста может отмечаться исчезновение ответа на часто повторяющиеся стимулы, поэтому целесообразно ограничивать количество предъявлений стимула до 2 - 3 и увеличивать интервалы между ними. Реакция считается положительной, если ребенок три раза отвечает на звук одним или несколькими из указанных рефлексов.
Перед началом исследования слуха у детей в возрасте 4-6 месяцев проводится наблюдение за ребенком для уточнения особенностей его поведения. Необходимо исключить причины, вызывающие беспокойство ребенка (ощущение голода или переедание, наличие газов, давление в сфинктере и др.). Перед обследованием необходимо дать ребенку расслабиться, успокоиться, привыкнуть к помещению, исследованию. Важно войти с ним в контакт. Проверку слуха можно проводить, расположив ребенка на коленях у матери. ЗРТ-01 лучше располагать сбоку и немного позади ребенка, тем самым, предотвратив зрительное внимание. Второй исследователь должен сидеть перед ребенком и наблюдать за его реакциями в период стимуляции. ДеТИ В ВОЗРАСТЕ 4-6 месяцев реагируют на звук поворотом головы и глаз в сторону источника звука, но эта реакция имеет скрытый период в несколько секунд. У детей в возрастё старше 7 месяцев двигательная реакция характеризуется относительной быстротой.
Получив положительный ответ на шум интенсивностью 90 дБ, можно предъявить шумовой сигнал интенсивностью 65 дБ. Описанная методика исследования слуха при помощи ЗРТ-01 используется и у детей старше 9-10 месяцев, но им следует предъявлять как шумовые сигналы, так и тональные посылки частотой 500, 2000 и 4000 Гц интенсивностью 90, 50, 25 дБ в непрерывном режиме. В этом возрасте дети реагируют на звуковые стимулы быстрым поворотом головы в сторону источника звука.
Около 60% детей с нормальным слухом предпочитают локализовать звук справа. Впоследствии они обучаются реагировать и на звуки, предъявляемые слева. В случае односторонней потери слуха ребенок реагирует только в сторону здорового уха независимо от расположения источника звука.
Метод «гороховых проб» или звуковых игрушек, калиброванных по громкости и частоте.
Обследование проводится врачом и медицинской сестрой. Медицинская сестра трясет баночки на расстоянии 30-40 сантиметров от правого и левого уха позади малыша. В одной руке у нее баночка с крупой, а в другой - пустая. Движение рук синхронные и симметричные. При исследовании второго уха баночки меняются местами. Врач наблюдает за реакциями ребенка: замирание, моргание, поиск источника звука и т.д. При условии нормального слуха в возрасте до 4 месяцев отмечается реакция на звучание баночек с гречкой и горохом, локализация звука отсутствует, реакция на баночку с манкой может отсутствовать. В возрасте 4 месяцев фиксируются реакции на звучание всех 3 баночек, ребенок локализует звук. Скрытый период реакции на звук колеблется от 3 до 5 секунд.
Акустическая импедансометрия.
Импедансометрия - объективная методика, регистрирующая сопротивление системы среднего уха распространению звуковой волны. Она включает в себя:
тимпанометрия - измерение зависимости акустической проводимости от давления воздуха в наружном слуховом проходе с помощью которой оценивается подвижность барабанной перепонки, цепи слуховых косточек, функция слуховых труб.
акустическая рефлексометрия - исследование акустического рефлекса стременных мышц для диагностики уровня поражения слухового и лицевого нерва, а также для стволомозговых проводящих путей.
Акустическая импедансометрия может быть выполнена на любом этапе обследования ребенка. Она позволяет обнаружить патологию среднего и внутреннего уха или ретрокохлеарное поражение и уточнить их характер.
Отоакустическая эмиссия (ОАЭ)- акустический ответ, являющийся отражением нормального функционирования слухового рецептора. Это чрезвычайно слабые звуковые колебания, генерируемые улиткой, которые регистрируются в наружном слуховом проходе при помощи высокочувствительного микрофона.
Спонтанная отоакустическая эмиссия регистрируется в наружном слуховом проходе в отсутствие звуковой стимуляции.
Вызванная отоакустическая эмиссия регистрируется в ответ на звуковую стимуляцию. При регистрации вызванной эмиссии измеряется не движение барабанной перепонки, а колебание звукового давления. Для этих целей обтурируется слуховой проход для преобразования смещений барабанной перепонки и вызванных ими смещений воздуха в звуковое давление, а также исключается влияние внешнего шума.
Запись коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП).
Это объективная методика аудиометрии, базирующаяся на проведении и обработке нервных сигналов при звуковой стимуляции в слуховой системе и сопровождающаяся специфической электрической активностью головного мозга. При регистрации обеспечивается информация с высокочастотной части улитки. Вызванные потенциалы состоят из комплекса волн, положительные пики которых обозначаются в порядке их возникновения римскими цифрами (волны I-VII). Для регистрации вызванных потенциалов электроды устанавливаются в определенных точках головы, необходимо наличие усилителя биоэлектрической активности, аналогоцифровой преобразователь, способный трансформировать сигнал в пригодную для обработки компьютером форму. Один из регистрирующих электродов располагается обычно по средней линии лба, второй помещается на ipsi-латеральной по отношению к звуковой стимуляции сосцевидный отросток или мочку уха. Заземляющий электрод укрепляется на contr-латеральном по отношению к стимулу сосцевидном отростке или мочке contr-латерального уха. В качестве стимулов при регистрации потенциалов чаще всего используются короткие акустические щелчки длительностью 0,1 мс переменной полярности.
Детям исследование может проводиться как в условиях естественного, так и в состоянии легкого медикаментозного сна.

ГЛАВА 5
МЕТОДЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ТУГОУХОСТЬЮ И ГЛУХОТОЙ В РАННЕМ ВОЗРАСТЕ
Лекарственная терапия направлена на улучшение кровоснабжения внутреннего уха, дегидратацию лабиринта, дезинтоксикацию, гипосенсибилизацию, усиление процессов тканевого обмена и синаптической передачи нервных импульсов.
Немедикаментозная терапия: электрофорез или фонофорез лекарственных веществ эндаурально или на область сосцевидного отростка, магнитотерапия, лазеротерапия, гипербарическая оксигенация, рефлексотерапия, электростимуляция.
Реконструктивно-восстановительная хирургия применяется у детей с кондуктивными формами тугоухости: мирингопластика, шунтирование барабанных полостей, меатотимпанопластики, реконструктивные операции.
Электроакустическая коррекция слуха - слухопротезирование.
Включает 3 этапа:
медицинский (осмотр, обследование больного, подбор слухового аппарата с учетом степени потери слуха больного и качественных характеристик остаточного слуха);
педагогический (проведение занятий по адаптации ребенка к слуховому аппарату, тренировка слуха со слуховым аппаратом, обучение ребенка использованию его остаточного слуха);
технический (техническое наблюдение за слуховым аппаратом, состоянием элементов питания, настройка, регулировка, изготовление индивидуального ушного вкладыша, ремонт слухового аппарата).
Кохлеарная имплантация (КИ) - обеспечивает слуховое восприятие звуковой информации посредством электрической стимуляции сохранившихся волокон слухового нерва через систему электродов, вживленных во внутреннее ухо.
Операция имеет достаточно узкие показания и ряд противопоказаний. Получение отрицательных результатов на любом из этапов предоперационного обследования предполагает исключение ребенка из кандидатов на операцию.
ГЛАВА6
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К КОХЛЕАРНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ
Показания:
двусторонняя сенсоневральная потеря слуха IV степени по классификации ВОЗ;
отсутствие эффекта от применения слуховых аппаратов (пороги слуха в оптимально подобранном слуховом аппарате более 50dB, разборчивость речи менее 20%);
дети с хорошими навыками устной речи;
психологическая готовность родителей.
Оптимальные сроки для проведения операции: при врожденной глухоте - возраст от 1,5 до 3-х лет (не позднее 5 лет), при приобретенной глухоте - не позднее 7 лет от потери слуха.
Противопоказания:
полная облитерация улитки;
ретрокохлеарное поражение;
отрицательные результаты электрофизиологического тестирования слуха;
тяжелая соматическая патология;
психические заболевания и грубые неврологические нарушения, затрудняющие использования кохлеарного импланта и препятствующие послеоперационной слухоречевой реабилитации;
отсутствие мотивации к длительной послеоперационной слухоречевой реабилитации и поддержки со стороны родителей, родственников и местных специалистов;
ГЛАВА 7
СЛУХО-РЕЧЕВАЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ У ДЕТЕЙ С СИСТЕМОЙ КОХЛЕАРНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ
Включает:
точную настройку речевого процессора; развитие восприятия окружающих звуков и речи; развитие и коррекция устной речи (у маленьких детей начиная с развития речевых вокализаций);
развитие языковой способности (у детей, потерявших слух до овладения речью);
развитие коммуникативных навыков; развитие невербального интеллекта;
психологическую работу с ребенком и его родственниками.
Длительность и содержание послеоперационной слухоречевой реабилитации зависят от возраста, в котором ребенок потерял слух (от рождения, в период овладения или после овладения речью), срока между потерей слуха и операцией, а также индивидуальных особенностей ребенка.
Результаты слухоречевой реабилитации у детей, с долингвальной тугоухостью (до овладения речью), имеющих и не имеющих слухового опыта и позднооглохших имеют различия.
Для оптимального развития слухоречевого восприятия у детей с системой КИ должны выполняться следующие условия:
ребенок должен постоянно носить речевой процессор кохлеарного импланта;
при общении с ребенком лучше находиться со стороны импланта или перед ним;
говорить надо чуть медленнее, отчетливо артикулируя, повторяя ключевые слова фразы, если ребенок не понял сказанное; во время занятий следует исключить шумы;
постоянно привлекать внимание ребенка к окружающим звукам и речи;
стимулировать любые вокализации и попытки говорить;
учить различать при парном сравнении и узнавать отдельные звуки речи, особенно высокочастотные и тихие (с-з, с-ш, п-б), используются для контроля правильности настройки процессора;
речевой процессор системы КИ надевать в выключенном состоянии. Вначале устанавливается небольшое усиление, увеличение его возможно через 10-20 минут;
в случае отказа ребенка носить КИ следует уменьшить усиление. Если ребенок продолжает реагировать на громкие звуки, то на занятиях устанавливается более высокое усиление, а в детском саду, на улице -более тихое;
после включения процессора мозг ребенка постоянно стимулируется окружающими звуками, поэтому первое время он быстро устает в течение дня и после занятий;
необходимо постоянно следить за вниманием, интересами и возможностями ребенка, развивая его умение слушать и узнавать звуки и речь, поощряя любое достижение ребенка;
двуязычие в семье создает дополнительные сложности для слухоречевого развития ребенка, поэтому надо, чтобы в семье первые 1 -2 года говорили на одном языке.
Слуховое восприятие с помощью КИ начинается с простых заданий, переходя последовательно к более сложным.
Самое простое задание - ребенок должен показать, слышит он звук или нет.
Второе задание по сложности - это умение различать два звука.
Третье задание по сложности - это умение узнавать звуки (неречевые и речевые) в ситуации закрытого (ограниченного) выбора. В этой ситуации ребенок знает, какие именно сигналы (слова, слоги, фонемы, неречевые звуки) ему будут предъявляться. При этом набор картинок лежит на столе перед ребенком. Отвечая, ребенок показывает услышанный звук в наборе картинок или повторяет его.
Факторы, положительно влияющие на результаты развития речи после кохлеарной имплантации:
наличие слухового опыта (постепенное снижение слуха, наличие слуха в первые 1 -2 года жизни, слухопротезирование в раннем возрасте);
постоянное использование слухового аппарата до операции;
наличие вокализации и речи;
отсутствие психических нарушений (внимание, общих познавательных и коммуникативных навыков);
наличие у ребенка опыта занятий с сурдопедагогом;
наличие у родителей опыта регулярных занятий с ребенком, а также желание и возможности самостоятельно заниматься с ним под руководством учителя логопеда после операции;
наличие условий для слухоречевой реабилитации по месту жительства ребенка после операции;
ранний возраст ребенка (до 3-х лет).

ГЛАВА 8
АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ ДЛЯ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ НАРУШЕНИЙ СЛУХА
1 этап - родильное отделение больниц
анкетирование родильниц на 3 сутки после родов с целью выявления наличия факторов риска по тугоухости и глухоте у новорожденных. Проводится врачом-неонатологом родильного отделения больницы. При наличии одного из факторов риска в правом верхнем углу титульного листа истории родов врачом - неонатологом ставится знак ФР+, при отсутствии факторов риска на том же месте ставится знак ФР-;
регистрация отоакустической эмиссии (ОАЭ) у здоровых новорожденных на 3-й сутки жизни проводится в родильном отделении (у детей с перинатальной патологией - в отделении патологии новорожденных после лечения за 2-3 дня до выписки из стационара). Исследование выполняется медицинской сестрой палаты новорожденных организации здравоохранения. Обучение медицинской сестры методу ОАЭ осуществляется врачом-сурдологом на базе областных сурдологопедических кабинетов. При отрицательных результатах записи ОАЭ маркировка на истории родов ФР- исправляется на ФР+.
Данные анкетирования и результатов записи ОАЭ в обязательном порядке анализируются врачом-неонатологом и заносятся в обменную карту и (или) эпикриз ребенка при выписке из родильного отделения. Медицинская сестра отделения новорождённых готовит список всех родившихся детей, имеющих факторы риска с конкретным указанием факторов, и передает его в областные и межрайонные сурдологопедические кабинеты 1 раз в месяц. В детские поликлиники по месту жительства по мере выписки детей из стационара поступают обменные карты и (или) эпикризы с указанием ФР+.
2 этап осуществляется в организации здравоохранения по месту жительства ребенка.
При наличии факторов риска:
Педиатр обеспечивает обследование ребенка посредством направления его в областной или межрайонный сурдологопедическии
кабинет не позднее 3-х месячного срока с момента выписки ребенка из стационара, он же получает результаты обследования и рекомендации по дальнейшей тактике ведения ребенка.
При отсутствии факторов риска:
В комплекс обследования ребенка врачом-педиатром входит исследование слуха с помощью звукореактотеста или гороховой пробы и очередное анкетирование родителей ребенка в 1, 4, 6-месячном возрасте. Методика исследования слуха (см. глава 4). При выявлении отклонений в реакциях ребенка на звуковые раздражители и (или) факторов риска при анкетировании родителей, он осматривается оториноларинголом поликлиники и направляется к сурдологу областного или межрайонного сурдологопедического кабинета не позднее 1-го месяца с момента выявления отклонений.
Оториноларинголог поликлиники по месту жительства осуществляет профилактические осмотры детей согласно приказу МЗ РБ №352 от 10.05.2007 г. «Об утверждении инструкции о порядке диспансерного наблюдения детей» по диспансерному наблюдению в 12 месяцев, 3 года, 5 и 6 лет с обязательной проверкой слуха шепотной и разговорной речью, а с з-х лет с выполнением камертональных проб, уточняет у родителей состояние речевого развития ребенка.
При выявлении отклонений в речевом развитии или снижения слуха он консультирует ребенка у невролога и логопеда поликлиники, после чего направляет для дальнейшего обследования к сурдологу. После подтверждения наличия тугоухости, уточнения диагноза оториноларинголог осуществляет диспансерное наблюдение и выполнение реабилитационных мероприятий согласно индивидуальной программе разработанной сурдологом.
3 этап - осуществляется в регионарном сурдологопедическом кабинете: проведение комплексной экспертной оценки состояния слуха и речи врачом-сурдологом и врачами специалистами (невролог, дефектолог (логопед или сурдопедагог), слухопротезист, психолог, психиатр);
врач-сурдолог составляет план реабилитации:
определяет показания к слухопротезированию, медикаментозному и другим видам лечения, операции по восстановлению звукопроводящей цепи или кохлеарной имплантации и направляет пациента в соответствующие лечебные учреждения для их выполнения;
• проводит реэдукацию слуха, определение порядка проведения занятий ребенка с дефектологом и в условиях семьи.
Диспансерное наблюдение за детьми с патологией слухового анализатора, обеспечение всего комплекса лечебно- диагностических мероприятий по коррекции нарушений слуха и речи у данной категории пациентов проводится в амбулаторно-поликлинической организации здравоохранения по месту жительства. Контроль и коррекция программы реабилитации осуществляется в сурдологическом кабинете по мере необходимости.
4 этап - Республиканская клиническая больница патологии слуха,
голоса и речи выполняет:
проведение комплексного обследования детей на клинико-аудиологическом уровне (психолого-педагогическое тестирование, запись слуховых вызванных потенциалов);
коррекция индивидуальной программы абилитации и реабилитации (подбора слухового аппарата, медикаментозного и других видов лечения, выбор методик обучения); операции по восстановлению звукопроводящего пути; отбор на операцию кохлеарной имплантации, предоперационную подготовку (обследование, дооперационная реабилитация), выполнение операции КИ, внутриоперационный мониторинг, подключение речевого процессора, первичный слухоречевой тренинг с кохлеарным имплантом, подстройка речевого процессора и консультативные занятия по речевой реабилитации на протяжении жизни больного.
Выполняется бригадой сурдологов, аудиологов, отохирургов, сурдопедагогов, психологов.
По окончании любого из перечисленных диагностчиеских и реабилитационных мероприятий пациенту выдается консультативное заключение или эпикриз, содержащие рекомендации по дальнейшему ведению ребенка, которое осуществляет оториноларинголог амбулаторно-поликлинической организации здравоохранения по месту жительства.
ГЛАВА 9
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОВЕДЕНИЮ СКРИНИНГА
Общее руководство организацией мероприятий по проведению скрининга осуществляет Министерство здравоохранения республики Беларусь. Содействие в управлении оказывают главные специалисты МЗ РБ: взрослый и детский оториноларинголог, неонатолог, педиатр, акушер-гинеколог, реабилитолог.

…
Полная версия документа здесь