ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЖЕЛТУХ (методичка)

Дифференциальная диагностика желтух

Самсон А.А.

Белорусская медицинская академия последипломного образования

кафедра инфекционных болезней

Выявление желтухи не представляет трудностей, т.к. это хорошо заметный признак, обращающий на себя внимание не только медицинских работников, но и самого больного и окружающих его. Всегда значительно сложнее выяснить ее причину, т.к. желтуха наблюдается при многих как инфекционных, так и неинфекционных заболеваниях.

Общим для всех желтух является желтушное окрашивание кожи на фоне повышения уровня билирубина в сыворотке крови. Когда установлено, что у больного действительно имеет место желтуха, наступает более сложный этап дифференциальной диагностики, так как причин желтухи довольно много и генез ее неоднозначен. Она может быть обусловлена повышенным гемолизом эритроцитов, поражением печени, холестазом или сочетанием этих факторов. При дифференциальной диагностике желтух необходимо учитывать особенности нарушений отдельных звеньев пигментного обмена. По патогенезу выделяют надпеченочные, печеночные и подпеченочные желтухи. При проведении дифференциальной диагностики желтух важно определить принадлежность желтухи к той или иной группе, а затем проводить диагностику внутри группы.

Надпеченочные желтухи обусловлены повышенным распадом эритроцитов и, как следствие, повышенным образованием билирубина, недостаточностью функции захвата билирубина печенью. К ним относятся различные типы гемолитической желтухи – дефекты эритроцитов, аутоиммунные гемолитические желтухи, рассасывающиеся массивные гематомы, инфаркты.

Печеночные желтухи обусловлены поражением гепатоцитов и, по некоторым данным, холангиол. По ведущему механизму можно выделить несколько вариантов печеночных желтух. В одних случаях печеночная желтуха связана с нарушением экскреции и захвата билирубина, регургитацией билирубина. Это наблюдается при печеночно-клеточной желтухе, при остром и хроническом гепатитах, остром и хроническом гепатозе, циррозе печени. В других случаях нарушаются экскреция билирубина и регургитация его. Подобный тип отмечается при холестатической желтухе, холестатическом гепатите, первичном билиарном циррозе печени, идиопатическом доброкачественном возвратном холестазе, при печеночно-клеточных поражениях. В основе желтух может лежать нарушение конъюгации и захвата билирубина. Это отмечается при энзимопатической желтухе при синдромах Жильбера, Криглера – Найяра. Печеночная желтуха может быть связана с нарушением экскреции билирубина, например при синдромах Дабина – Джонсона и Ротора.

Подпеченочные желтухи возникают в результате нарушения проходимости желчных протоков, ведущим механизмом при этом являя нарушение экскреции и регургитации билирубина.

НАДПЕЧЕНОЧНЫЕ ЖЕЛТУХИ

Желтухи этой группы развиваются в результате повышенной продукции билирубина и недостаточности функции захвата его печенью. Основным в генезе этой желтухи является усиленный распад эритроцитов (гемолиз), поэтому обычно их и называют гемолитическими. Патология при этих желтухах лежит в основном вне печени. В результате усиленного распада эритроцитов образуется большое количество свободного билирубина, который печень не в состоянии захватить. Предполагают, что нарушается и внутриклеточный транспорт пигмента. Вследствие усиленного выделения билирубина увеличивается содержание уробилиновых тел в кале и моче. Повышенное содержание билирубина крови обусловлено накоплением преимущественно свободного (непрямого) билирубина. Необходимо при этом учитывать, что при массивном гемолизе гепатоциты не всегда в состоянии экскретировать весь захваченный и конъюгированный билирубин, в результате в крови несколько повышается содержание и связанного билирубина. Таким образом, выраженность желтухи при этой форме зависит, с одной стороны, от массивности гемолиза, с другой – от функционального состояния гепатоцитов.

Нужно помнить и о возможности сочетанного генеза желтух, что наблюдается при некоторых инфекционных болезнях (например, при лептоспирозе). Гемолиз и поражение гепатоцитов могут быть обусловлены самим инфекционным агентом или его токсинами. В других случаях гемолиз может быть вызван применением какого-либо препарата (хинина, сульфаниламидов), а поражение гепатоцита – инфекционным агентом (гемоглобинурийная лихорадка при малярии). Таким образом, при некоторых гемолитических желтухах могут быть и клинические проявления инфекционного процесса.

Гемолитические желтухи, как правило, обусловлены неинфекционными причинами, но иногда гемолитический компонент в смешанной желтухе может развиваться при желтушных формах лептоспироза, у больных сепсисом, в качестве осложнений при краснухе, кори. Наличие признаков инфекционного заболевания облегчает проведение дифференциального диагноза.

ПЕЧЕНОЧНЫЕ ЖЕЛТУХИ

Дифференциальная диагностика печеночных желтух – один из трудных моментов врачебной практики, т.к. число заболеваний, протекающих с такими желтухами достаточно велико. Причиной печеночных желтух могут быть инфекционные, так и неинфекционные болезни.

Учитывая то факт, что среди инфекционных болезней печеночная желтуха чаще всего обусловлена вирусными гепатитами, при проведении дифференциальной диагностики желтух, протекающих с признаками инфекционного процесса, прежде всего, необходимо исключить у пациента вирусный гепатит. Для исключения острого вирусного гепатита имеет значение сопоставление выраженности лихорадки и других проявлений общей интоксикации со степенью поражения печени.

Другими причинами желтух при инфекционных заболеваниях могут быть инфекционный мононуклеоз, желтая лихорадка, лептоспироз, псевдотуберкулез, кишечный иерсиниоз, тяжелые формы сальмонеллеза, листериоз, сепсис, амебиаз.

Кроме этого желтуха является проявлением токсических, острых алкогольных, медикаментозных гепатитов.

Токсические гепатиты могут развиться не только после приема лекарственных препаратов, но и в результате профессиональных вредностей, при отравлении техническими жидкостями, например, окислителями на основе азотной кислоты, гидразином и его производными, хлорэтаном, этиленгликолем.

ПОДПЕЧЕНОЧНЫЕ ЖЕЛТУХИ

Подпеченочные желтухи обусловлены нарушением выведения билирубина через желчные протоки с регургитацией его, а также снижением экскреции билирубина из гепатоцитов. Патологический процесс локализуется вне печени в магистральных желчных протоках.

Развитие подпеченочных желтух обусловлено нарушением оттока нормальной желчи, вызванным механическим фактором, отсюда и название – механические желтухи.

При подпеченочных желтухах повышается в основном содержание связанного (прямого) билирубина и лишь в небольшой степени свободного. После возникновения обструкции желчных протоков экскреция желчи из гепатоцитов первое время продолжается, выделившийся в просвет желчных ходов билирубин всасывается через их стенку и через коммуникации между желчными капиллярами и пространствами Диссе. Повышение давления в желчевыводящих путях приводит к вторичным изменениям гепатоцитов, в результате экскреторная функция печеночных клеток снижается и наступает парахолия, т.е. включаются механизмы, свойственные внутрипеченочному холестазу. Повышение уровня непрямого (свободного) билирубина, по-видимому, связано с нарушением захвата его гепатоцитами из крови. Выделение уробилиновых тел с калом и мочой при механических желтухах отсутствует.

В группе подпеченочных желтух наибольшее практическое значение имеет дифференциальная диагностика таких болезней как холестатический вариант вирусного гепатита, механическая желтуха в результате сдавления желчных протоков новообразованиями и механическая желтуха при закупорке желчевыводящих путей камнем или гельминтами.


 

Литература

  1. Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей /Под ред. В.Т.Ивашкина. – М.: ООО Издат.дом «М-Вести», 2002. – 416 с.
  2. Руководство по инфекционным болезням. Под ред. проф. Ю.В. Лобзина – СПб.: «Издательство Фолиант», 2002. – 936 с.
  3. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Пр. р-во; Пер. с англ. Под ред. З.Г.Апросиной, Н.А.Мухина. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 864 с.
  4. Алексеева О.П., Курышева М.А. Цирроз печени и его осложнения: Учебное пособие. – Нижний Новгород: Изд-во НГМА, 2004. – 96 с.
  5. Алкогольное поражение печени: дифферинциальная диагностика с вирусными гепатитами Алятин Ю.С., Турьянов М.Х. //Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2003.–- №1. – С.58-63.
  6. Диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний печени у детей (Пособие для практических врачей) А.А.Ключарева, А.Н.Оскирко, Н.С.Горегляд, Т.Г.Раевнева и др. Мн.: БелМАПО, 2001-80с.
  7. Камышников В.С. Справочник по клинико-биохимической лабораторной диагностике: В 2 т. Т.2 – Мн.: Беларусь, 2000. – 463 с.
  8. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита. – M.: Гэотар Медицина, 1999. – 432 c.

Основы гепатологии / Под ред. А.Ф.Блюгер. – Рига: Звайгзне, 1975. – 470 с.

ДОЛЖНОСТНАЯ ИНСТРУКЦИЯ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНОГО ВРАЧА)


 

(название учреждения, организации) 

УТВЕРЖДАЮ 

(уполномоченное лицо) 


 

(ФИО, подпись) 


 

"___" ______________ 200_ г.  


 


 

ДОЛЖНОСТНАЯ ИНСТРУКЦИЯ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНОГО ВРАЧА)


 

I. Общие положения

  1. Настоящая должностная инструкция определяет должностные обязанности, права и ответственность врача общей практики (семейного врача).
  2. На должность врача общей практики (семейного врача) назначается лицо, имеющее высшее медицинское образование, прошедшее послевузовскую подготовку или специализацию по специальности "Общая врачебная практика (семейная медицина)".
  3. Врач общей практики (семейный врач) должен знать:
    - основы законодательства о здравоохранении;
    - нормативно-правовые документы, регламентирующие деятельность учреждений здравоохранения;
    - основы организации лечебно-профилактической помощи в больницах и амбулаторно-поликлинических учреждениях, скорой и неотложной медицинской помощи, службы медицины катастроф, санитарно-эпидемиологической службы, лекарственного обеспечения населения и ЛПУ;
    - теоретические основы, принципы и методы диспансеризации;
    - организационно-экономические основы деятельности учреждений здравоохранения и медицинских работников в условиях бюджетно-страховой медицины;
    - основы социальной гигиены, организации и экономики здравоохранения, медицинской этики и деонтологии;
    - правовые аспекты медицинской деятельности;
    - общие принципы и основные методы клинической, инструментальной и лабораторной диагностики функционального состояния органов и систем человеческого организма;
    - этиологию, патогенез, клиническую симптоматику, особенности течения, принципы комплексного лечения основных заболеваний;
    - правила оказания неотложной медицинской помощи;
    - основы экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы;
    - основы санитарного просвещения;
    - правила внутреннего трудового распорядка;
    - правила и нормы охраны труда, техники безопасности, производственной санитарии и противопожарной защиты.
  4. По своей специальности врач общей практики (семейный врач) должен знать:
    - современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации;
    - содержание и разделы общей врачебной практики (семейной медицины) как самостоятельной клинической дисциплины;
    - задачи, организацию, структуру, штаты и оснащение службы общей врачебной практики (семейной медицины);
    - действующие нормативно-правовые и инструктивно-методические документы по специальности;
    - правила оформления медицинской документации;
    - порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы;
    - принципы планирования деятельности и отчетности службы общей врачебной практики (семейной медицины);
    - методы и порядок контроля ее деятельности.
  5. Врач общей практики (семейный врач) назначается на должность и освобождается от должности приказом главного врача ЛПУ в соответствии с действующим законодательством.
  6. Врач общей практики (семейный врач) непосредственно подчиняется заведующему отделением, а при его отсутствии руководителю ЛПУ или его заместителю.
  7. _________________________________________________________________.
  8. _________________________________________________________________.


 

II. Должностные обязанности

  1. Оказывает квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике.
  2. Определяет тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами, разрабатывает план обследования больного, уточняет объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации.
  3. На основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований устанавливает (или подтверждает) диагноз.
  4. В соответствии с установленными правилами и стандартами назначает и контролирует необходимое лечение, организует или самостоятельно проводит необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия.
  5. Вносит изменения в план лечения в зависимости от состояния пациента и определяет необходимость дополнительных методов обследования.
  6. Оказывает консультативную помощь врачам других подразделений ЛПУ по своей специальности.
  7. Руководит работой подчиненного ему среднего и младшего медицинского персонала (при его наличии), обеспечивает соблюдение выполнение им своих должностных обязанностей.
  8. Контролирует правильность проведения диагностических и лечебных процедур, эксплуатации инструментария, аппаратуры и оборудования, рационального использования реактивов и лекарственных препаратов, соблюдение правил техники безопасности и охраны труда средним и младшим медицинским персоналом.
  9. Участвует в проведении занятий по повышению квалификации медицинского персонала.
  10. Планирует свою работу и анализирует показатели своей деятельности.
  11. Обеспечивает своевременное и качественное оформление медицинской и иной документации в соответствии с установленными правилами.
  12. Проводит санитарно-просветительную работу.
  13. Соблюдает правила и принципы врачебной этики и деонтологии.
  14. Участвует в проведении экспертизы временной нетрудоспособности и готовит необходимые документы для медико-социальной экспертизы.
  15. Квалифицированно и своевременно исполняет приказы, распоряжения и поручения руководства учреждения, а также нормативно-правовые акты по своей профессиональной деятельности.
  16. Соблюдает правила внутреннего распорядка, противопожарной безопасности и техники безопасности, санитарно-эпидемиологического режима.
  17. Оперативно принимает меры, включая своевременное информирование руководства, по устранению нарушений техники безопасности, противопожарных и санитарных правил, создающих угрозу деятельности учреждения здравоохранения, его работникам, пациентам и посетителям.
  18. Систематически повышает свою квалификацию.
  19. _________________________________________________________________.
  20. _________________________________________________________________.


 

III. Права


Врач общей практики (семейный врач) имеет право:

  1. самостоятельно устанавливать диагноз по специальности на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований;
  2. определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами;
  3. назначать необходимые для комплексного обследования пациента методы инструментальной, функциональной и лабораторной диагностики;
  4. проводить диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры с использованием разрешенных методов диагностики и лечения;
  5. привлекать в необходимых случаях врачей других специальностей для консультаций, обследования и лечения больных;
  6. вносить предложения руководству учреждения по совершенствованию лечебно-диагностического процесса, улучшению работы административно-хозяйственных и параклинических служб, вопросам организации и условий своей трудовой деятельности;
  7. контролировать работу подчиненных сотрудников (при их наличии), отдавать им распоряжения в рамках их служебных обязанностей и требовать их четкого исполнения, вносить предложения руководству учреждения по их поощрению или наложению взысканий;
  8. запрашивать, получать и пользоваться информационными материалами и нормативно-правовыми документами, необходимыми для исполнения своих должностных обязанностей;
  9. принимать участие в научно-практических конференциях и совещаниях, на которых рассматриваются вопросы, связанные с его работой;
  10. проходить в установленном порядке аттестацию с правом получения соответствующей квалификационной категории;
  11. повышать свою квалификацию на курсах усовершенствования не реже одного раза в 5 лет.
  12. _________________________________________________________________.
  13. _________________________________________________________________.


 

IV. Ответственность


Врач общей практики (семейный врач) несет ответственность за:

  1. своевременное и качественное осуществление возложенных на него должностных обязанностей;
  2. организацию своей работы, своевременное и квалифицированное выполнение приказов, распоряжений и поручений руководства, нормативно-правовых актов по своей деятельности;
  3. соблюдение правил внутреннего распорядка, противопожарной безопасности и техники безопасности;
  4. своевременное и качественное оформление медицинской и иной служебной документации, предусмотренной действующими нормативно-правовыми документами;
  5. предоставление в установленном порядке статистической и иной информации по своей деятельности;
  6. обеспечение соблюдения исполнительской дисциплины и выполнения своих должностных обязанностей подчиненными ему работниками (при их наличии);
  7. оперативное принятие мер, включая своевременное информирование руководства, по устранению нарушений техники безопасности, противопожарных и санитарных правил, создающих угрозу деятельности учреждения здравоохранения, его работникам, пациентам и посетителям.
  8. За нарушение трудовой дисциплины, законодательных и нормативно-правовых актов врач общей практики (семейный врач) может быть привлечен в соответствии с действующим законодательством в зависимости от тяжести проступка к дисциплинарной, материальной, административной и уголовной ответственности.
  9. _________________________________________________________________.
  10. _________________________________________________________________.


СОГЛАСОВАНО:

Руководитель
структурного подразделения:

________
(подпись)

______________________
(ФИО)

"____" ____________ ____г.

Начальник
юридического отдела:

________
(подпись)

______________________
(ФИО)

"____" ____________ ____г. 

С инструкцией ознакомлен: 

________
(подпись)

______________________
(ФИО)

"____" ____________ ____г. 

Диагностика туберкулеза лёгких (методичка)


Диагностика туберкулеза лёгких

В.С. Коровкин

Белорусская медицинская академия последипломного образования


 

Для диагностики туберкулеза на протяжении XIX—XX века было предложено значительное количество методов. К многовековому клиническому опыту добавили свои достижения патологическая анатомия, микробиология, иммунология, генетика, молекулярная биология, а также физика и математика. В результате в настоящее время врач располагает чрезвычайно широким спектром методов диагностики туберкулеза, резко отличающихся по своей чувствительности, специфичности и, следовательно, по сфере применения.

К первому, общему для всех заболеваний, относятся методы, основанные на определении тех или иных характерных для данного заболевания изменений в организме. В случае туберкулеза прямыми методами этого типа являются морфологические и лучевые методики, косвенными — классические методы непосредственного обследования больного, различные лабораторные исследования (клинические, биохимические, некоторые иммунологические и пр.), методы функциональной диагностики.

Второй тип диагностических методов, применяемых только при инфекционных заболеваниях, составляют методы, направленные на поиск и идентификацию возбудителя заболевания. Это могут быть либо прямые методы (микроскопия диагностического материала, выделение культуры микроорганизмов), либо методы, позволяющие определить его присутствие в организме косвенно (например, по наличию специфических антител). Следует подчеркнуть, что необходимо различать методы диагностики (о которых мы говорим) и методики получения материала для исследования. Так, исследование получаемой при бронхоскопии лаважной жидкости может проводиться иммунологическими, биохимическими, цитологическими методами; исследование биоптата периферического лимфоузла — гистологическим и микробиологическим методами и т. п.

Исторически первыми были методы, основанные на получении данных о проявлении заболевания. Искусство сбора анамнеза и непосредственного обследования больного, доведенное трудом многих поколений врачей до совершенства, позволило сформировать само понятие о чахотке (phthisis) как о длительном истощающем заболевании с преимущественным поражением органов дыхания и способном передаваться от больного к находящимся в контакте с ним лицам. Характерные интоксикационный и респираторный симптомокомплексы до настоящего времени лежат в основе клинической диагностики туберкулеза. Совершенствование данного направления диагностики вряд ли возможно в техническом отношении, но в настоящее время имеется явная необходимость в более настойчивом клиническом обучении врачей всех специальностей и строгом контроле за полноценным обследованием больных самого различного профиля.

По мере расширения применения методик прижизненного получения тканевого диагностического материала определились и пределы морфологического метода. Надежно обеспечивая дифференциацию туберкулеза от неспецифического воспаления и опухолевых процессов, гистологическое и тем более цитологическое исследование зачастую не дает однозначного ответа при необходимости выделить туберкулез из группы гранулематозов. Гранулематозное воспаление в настоящее время рассматривается как хроническое воспаление, вызванное нерастворимыми или медленно разрушающимися (персистирующими) раздражителями и сопровождающееся очаговыми скоплениями макрофагов или макрофагов и эпителиоидных клеток, с наличием гигантских многоядерных клеток, лимфоцитов и гранулоцитов или без них. Подобная реакция, в основе которой лежит гиперчувствительность замедленного типа, универсальна и наблюдается, помимо туберкулеза, при столь различных заболеваниях, как саркоидоз, пневмокониозы, микозы, микобактериозы и иные более редкие заболевания. В подобных случаях, особенно при отсутствии в материале признаков казеозного распада, приходится основывать диагноз на сумме непатогномоничных признаков, определяемых субъективно и визуально. Распространено мнение, что довольно значительная часть гранулематозов (порядка 10%) вообще не может быть достоверно классифицирована на основании современных методик морфологического исследования. Морфологический метод диагностики лишают репутации абсолютно достоверного и возможные технические недостатки при взятии материала.

Совершенствование морфологической диагностики туберкулеза, очевидно, будет направлено на использование объективных методов анализа изменений в тканях (морфометрия) и совмещение традиционного исследования при различных окрасках с иммуногистохимическими методиками.

Нередко в глазах не только больных, но и фтизиатров 2-месячное пробное лечение по поводу предполагаемого туберкулеза с непредсказуемым результатом предпочтительнее, чем проведение эндоскопических и хирургических манипуляций, дающих возможность быстро и достоверно установить диагноз в большинстве случаев. Поэтому для развития данного диагностического направления представляются необходимыми как развитие материальной и кадровой базы, так и более жесткая регламентация показаний к применению методов морфологической диагностики туберкулеза в инструктивных и методических документах.

Появление и внедрение в конце
XIX века в клиническую практику рентгенологических методов обследования, позволивших визуализировать структурные изменения в пораженных органах, открыло новую эпоху в диагностике туберкулеза. Была разработана детальная скиалогическая симптоматика туберкулеза всех локализаций, выделены его формы, прослежено течение заболевания, разработаны приемы дифференциальной диагностики. У нескольких поколений врачей само понятие выявления и диагностики туберкулеза было неотделимо от рентгенологических методик обследования. Чрезвычайно плодотворной были разработка клинико-рентгенологических симптомокомплексов туберкулеза и создание на их основе системы классификации клинических форм туберкулеза органов дыхания.

В последнее десятилетие XX века рентгенологическая диагностика явилась поводом для многочисленных критических выступлений. Как недостатки метода в основном упоминалась высокая стоимость и возможный вред, наносимый организму обследуемых. Однако наглядность и быстрота получения результатов исследования, широкое распространение стандартных методик исследования и техники позволили рентгенологическим методам удержать одно из ведущих мест в диагностике туберкулеза.

В то же время по мере снижения распространенности туберкулеза и увеличения удельного веса иных заболеваний органов дыхания определились пределы рентгенологических методов диагностики туберкулеза. Рентгенологические методы позволяют хорошо выявить и детализировать структурные изменения в пораженном органе, но определяемые скиалогические признаки не могут быть патогномоничными. По рентгенологическим данным нельзя вынести окончательное заключение о генезе имеющихся признаков развития и инволюции воспалительных изменений, развития фиброза, деструкции тканей, деформации органов. Вследствие этого рентгенологические методики прочно занимают одно из ведущих мест в диагностике туберкулеза, но нуждаются в подкреплении иных методов.По мере развития медицинских технологий многие методики рентгенологической диагностики вовсе исчезли или значительно уступили свои позиции (рентгеноскопия, рентгенокимография, зонография); повсеместно используются в настоящее время рентгенография и томография. Но при этом открылись качественно новые возможности получения изображения, обеспечивающие гораздо более высокую степень детализации картины структурных изменений в органе. Бурное развитие компьютерной томографии (сейчас функционируют аппараты уже пятого поколения) позволяет говорить о новом этапе рентгенологической диагностики туберкулеза всех локализаций. Данный метод позволяет без увеличения лучевой нагрузки установить локализацию, протяженность, осложнения туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования позволяет строить принципиально новые 3-мерные изображения исследуемых структур, не говоря уже о том, что имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации. Бесспорно, компьютерная томография займет достойное место в диагностике туберкулеза, хотя ее быстрое распространение в Белоруссии пока еще сдерживается чисто экономическими обстоятельствами.

Перспективно использование и компьютерных программ преобразования изображения, получаемого в ходе лучевых исследований. Так, внедрение современных цифровых малодозовых аппаратов, не требующих флюорографической пленки, реактивов, рентгенологического дообследования и создания архива на твердых носителях, позволяет расширить возможности лучевой диагностики туберкулеза.

Использование для визуализации структурных изменений при туберкулезе различных органов радиоизотопных методов исследования, а также ультразвукового излучения в настоящее время не нашло признания в качестве самостоятельного подхода к нозологической диагностике туберкулеза. Область их применения ограничена в основном определением функциональных расстройств (для первой группы методик) и вспомогательными контрольными функциями (для второй).

Большинство лабораторных исследований не имеет самостоятельного значения при нозологической диагностике туберкулеза. Изменения, выявляемые при клиническом исследовании крови и мочи, биохимических исследованиях крови, указывают в основном на степень выраженности воспалительного процесса, состояние обменных процессов в организме больного, степень реактивности. Эти показатели очень важны при определении активности туберкулеза, контроле эффективности лечения и определении момента выздоровления, но при установлении диагноза туберкулеза имеют лишь вспомогательное значение. Это же можно сказать и об иммунологических исследованиях, касающихся оценки состояния Т- и В-систем лимфоцитов и их субпопуляций, альвеолярных и интерстициальных макрофагов и пр. Оценка состояния специфического клеточного и/или гуморального иммунитета может служить дополнительным критерием диагностики туберкулеза, но трудности в применении этих методов связаны с высокой сенсибилизацией здорового населения и больных с иными заболеваниями к МБТ.

Обнаружение и идентификация возбудителей инфекционных заболеваний являются основной задачей медицинской микробиологии. Ее решение обеспечивается богатым арсеналом методических приемов начиная от классических методик микробиологического исследования и кончая иммунохи-мическими и молекулярно-биологическими методами.

Более чем 100-летний опыт фтизиатров всего мира доказал, что "золотым" стандартом диагностики туберкулеза является классическое сочетание культурального и микроскопического методов исследования, которые остаются актуальными, несмотря на появление большого числа альтернативных методов.

Бактериоскопическое исследование является первым, наиболее быстрым и дешевым методом выявления кислотоустойчивых микобактерий. Однако пределы метода, даже при использовании самой совершенной микроскопической техники, позволяют обнаружить микобактерий при содержании не менее 1000 микробных тел в 1 мл материала. Такое количество микобактерий содержится в мокроте только у больного с далекозашедшими прогрессирующими формами процесса, тогда как у значительно большего числа больных количество выделяемых ими микобактерий ниже предела метода микроскопического исследования.

Кроме того, микроскопическое обнаружение кислотоустойчивых микобактерий не позволяет дифференцировать микобактерий комплекса М. tuberculosis (возбудитель туберкулеза) от нетуберкулезных (атипичных) микобактерий — возбудителей микобактериозов.

Метод посева, или культуральный метод выявления микобактерий, отличается большей чувствительностью и имеет ряд других преимуществ перед методом микроскопии. Он позволяет выявить МБТ при наличии в исследуемом патологическом материале нескольких десятков жизнеспособных особей возбудителя. Достоверно подтвердить туберкулезную природу заболевания, изучить биологические свойства выделенного возбудителя и, что особенно важно, определить его лекарственную чувствительность возможно только при выделении культуры микобактерий.

Очень важным преимуществом метода культурального исследования является возможность получения культуры возбудителя, которая может быть подробно исследована, идентифицирована и изучена в отношении се лекарственной чувствительности, вирулентности и других биологических свойств.

Существуют реальные возможности повышения результативности классических методов микробиологического исследования за счет совершенствования методов подготовки материала, применения новых красителей, модификации систем культивирования и регистрации роста микобактерий (например, использование автоматизированных систем типа ВАСТЕС MGIT 960, МВ/ВасТ и пр.).

Однако необходимо отметить, что существует ряд факторов, ограничивающих широкое применение культурального метода, в частности ограничения, связанные со сложностью обработки патологического материала и медленным размножением МБТ, а также с необходимостью использовать для посева дорогостоящие питательные среды. Это снижает ценность метода, не дает возможности оперативно использовать полученные результаты в клинике и диктует необходимость широкого поиска как более совершенных методов, так и более совершенных питательных сред, которые позволили бы ускорить получение результатов и повысить эффективность и чувствительность метода.

МБТ — это живой организм с набором разнообразных и совершенных адаптационных механизмов, чутко реагирующих на изменения окружающей среды.

Повреждающему внешнему воздействию противостоят средства биологической защиты, приводящие к возникновению биологически трансформированного варианта возбудителя, выявление которого требует новых методических подходов. В современных условиях возбудитель туберкулеза проявляет широкий диапазон изменчивости морфологических, тинкториальных, метаболических, патогенетических и прочих свойств. Поэтому применяемые в настоящее время классические методы выявления возбудителя нередко оказываются недостаточно эффективными, в связи с чем все большее распространение получают методы целенаправленного выявления и доказательства видовой принадлежности биологически измененных, в том числе зернистых, ультрамелких и L-форм микобактерий.

К прямым методам обнаружения МБТ можно отнести и бурно развивающиеся в последние годы подходы, сущность которых состоит в выявлении в исследуемых образцах диагностического материала специфических фрагментов цепи ДНК возбудителя. Среди применяемых для этого молекулярно-биологических методик наиболее широкое распространение получил метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), в основе которого лежит многократное увеличение числа копий специфического участка ДНК (так называемая направленная амплификация ДНК). Очень высокий уровень чувствительности, являющийся главным достоинством метода, достигается за счет того, что в результате многократного копирования уровень специфической олигонуклеотидной последовательности в редакционной пробе возрастает в Ю6—^ раз.

Метод особенно актуален для туберкулеза, поскольку эффективен в отношении возбудителей с высокой антигенной изменчивостью (в том числе L-форм), определение которых требует длительного культивирования или сложных питательных сред, а также в отношении внутриклеточных паразитов и персистирующих микроорганизмов. Наряду с этим методы ПЦР весьма перспективны при проведении межвидовой и штаммовой идентификации микобактерий для дифференциации туберкулезных и нетуберкулезных микобактерий (возбудителей микобактериозов), для экспресс-определения лекарственной устойчивости микобактерий и эпидемиологического анализа трансмиссии возбудителя туберкулеза.

Однако применение метода ПЦР чревато получением большого количества ложноположительных результатов, обусловленных как техническими погрешностями, так и особенностями самого метода. Кроме того, метод не позволяет определять степень жизнеспособности выявляемых микобактерий.

В связи с этим ПЦР-диагностику МБТ представляется целесообразно использовать в практике диагностических лабораторий противотуберкулезных учреждений только как дополнительный экспресс-метод для получения ориентировочных результатов при обязательном параллельном применении классических микробиологических методов диагностики туберкулеза. Необходимость наличия высококвалифицированного персонала, хорошо оснащенных лабораторий с соблюдением требований генной инженерии, бесперебойной доставки высококачественных расходных материалов также будет сдерживать широкое распространение этого метода в России еще длительное время.

Косвенные методы определения наличия МБТ в организме больного основаны в основном на выявлении специфических антител. Исторически первым методом является туберкулинодиагностика, заключающаяся в выявлении антител, фиксированных на клетках (лимфоциты, мононуклеары), при взаимодействии их с туберкулином. Из большого количества предложенных вариантов туберкулиновых проб в настоящее время сколько-нибудь широко используются внутрикожная проба (проба Манту). Методы туберкулинодиагностики сохранили свое диагностическое значение только среди пациентов детского и подросткового возраста, когда результат пробы Манту является одним из диагностических критериев. Кроме того, некоторое вспомогательное значение в диагностике внелегочного туберкулеза имеют пробы с подкожным введением туберкулина, когда ориентируются на характерную очаговую реакцию (туберкулез глаз, туберкулез женских половых органов). Более широкому применению туберкулиновых реакций с диагностической целью у взрослых препятствует невозможность в большинстве случаев отличить состояние инфицированности и болезни.

Не вполне оправдали возлагаемые надежды и методики, основанные на определении методом иммуноферментного анализа в различных биологических субстратах антител к МБТ. Главная проблема, возникающая при разработке специфической иммунодиагностики, заключается в получении препаратов антигенов и антител, позволяющих добиться оптимального соотношения чувствительности и специфичности тестов. Сейчас преобладает мнение о целесообразности использования этих методов только для скрининга туберкулеза и отбора больных для последующего детального обследования.

Все направления диагностики туберкулеза имеют перспективы развития за счет технического совершенствования, а некоторые, например молекулярно-генетические, обещают качественный прорыв вперед. Но не менее необходимыми в настоящее время представляются работа по стандартизации диагностических исследований и тщательный контроль за полноценным выполнением диагностических процедур.

Таким образом, современная медицина обладает широким набором методов диагностики туберкулеза. Это обусловлено сложным патогенезом заболевания, полиморфизмом проявлений, стадийностью процесса. Каждый метод имеет ограничения организационного, медицинского, экономического и психологического характера, поэтому выделение только одного из них как основного может нанести большой вред, уводя из поля зрения врача значительную часть больных, у которых этот метод заведомо неэффективен. Можно объявить диагностику таких больных неприоритетной задачей, но это не значит, что после этого больные люди исчезнут.

ПОДХОДЫ К ОПТИМИЗАЦИИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В ПЕДИАТРИИ (методичка)

ПОДХОДЫ К ОПТИМИЗАЦИИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В ПЕДИАТ-РИИ

В.А.Матвеев, А.В.Захаров

    Антибактериальная (АТБ) терапия является мощных инструментов воздействия на течение и исходы многих заболеваний в амбулаторной и госпитальной педиатрической практике. В то же время на фоне роста числа АТБ-средств она все в большей степени становится искусством, заключающемся в умении в каждой клинической ситуации точном выбрать необходимый препарат, определить оптимальные пути его введения, терпеливо дождаться эффекта и вовремя прекратить лечение после получения необходимой динамики. Для изучения вопроса о том, в какой степени все эти важнейшие компоненты удается реализовать на практике была проанализирована АТБ-терапия одного из наиболее распространенных инфекционных процессов, встречающихся в повседневной деятельности врача педиатра – внегос-питальных пневмониях.

    В анализ было включено 111 детей в возрасте от 1 мес до 15 лет, находившихся в лечебном учреждении областного уровня. Диагноз внегоспитальной пневмонии у обследованных был подтвержден типичными клиническими и рентгенологическими данными. Все дети заболели в домашних условиях, пневмония была нетяжелой, осложнений заболевания не отмечено. Разделение больных на возрастные группы было произведено исходя из интересов данного исследования.

    Данные о первом АТБ, назначенном при поступлении в стационар, представлены в табл. 1.

Таблица 1

Первичный АТБ-препарат, назначенный детям с внегоспитальной нетяжелой пнев-монией при поступлении в стационар

Препарат 

Группы обследованных

1-6 мес 

7 мес-6 лет 

7-15 лет 

ЦФ I

33,3% 

47,2% 

15,7% 

ЦФ II

0 

1,4% 

5,3% 

ЦФ III

29,2% 

6,9% 

21,1% 

Макролид 

8,3% 

9,7% 

10,5% 

ЦФ I-III+АГ 

29,2% 

23,6% 

26,2% 

АГ 

0 

1,4% 

5,3% 

Макролид + ЦФ I-III 

0 

1,4% 

5,3% 

АМП 

0 

5,6% 

5.3% 

АМП+ макролид

0

1,4%

0

Прочие

0

1,4%

5,3%

Примечание: ЦФ – цефалоспорин, АГ – аминогликозид, АМП – ампициллин;

    Как видно из табл.1, перечень АТБ, использовавшихся в качестве первичных у детей с нетяжелой внегоспитальной пневмонией, оказался очень широк. При этом, наиболее популярны были цефалоспорины I и III поколений. Если в отношении первых (цефазолин) это еще можно принять, то необходимость использования ЦФ III (обычно цефотаксим), главным преимуществом которых является расширение спектра в отношении Грам (-) флоры, не имеющей значения при изучаемой патологии, с позиций рациональной АТБ-терапии объяснить невозможно. Обращает на себя внимание также то обстоятельство, что частота применения ЦФ III мало менялась с увеличением возраста и у детей 1-6 месяцев и 7-15 лет при абсолютно разном предполагаемом пейзаже возбудителей [3] была весьма сходной.

В качестве первичной терапии внебольничной пневмонии нередко также назначали аминогликозиды, в том числе в виде монотерапии. Учитывая, что все представители указанной группы в принципе не действуют на главный этиологический агент внегоспитальных пневмоний - Str.pneumoniae [2], такую терапию иначе как «случайной» не назовешь. Как и цефотаксим, комбинация АГ+ ЦФ была равно популярной во всех возрастных группах, что еще раз свидетельствует об отсутствии у практических врачей знаний о различиях возбудителей пневмоний в зависимости от возраста заболевших.

Макролиды, как первичный препарат, использовались редко, причем во всех выделенных группах одинаково, хотя потенциально доля атипичных возбудителей в группе 1-6 мес и 7 мес-6 лет минимальна, а у детей 7-15лет может достигать 20%, а в период отдельных вспышек даже более [3]. Ампициллин в виде монотерапии либо комбинации был непопулярен. В ряду «прочих» в виде единственного этиотропного препарата применялся даже метронидазол, что, учитывая чисто анаэробный спектр действия препарат, вызывает большое беспокойство за жизнь пациентов, и меронем, оснований для назначения которого заведомо не было. Из 21 названия АТБ-препаратов, имевшихся в наличии в стационаре на момент проведения исследования, в лечении внегоспитальных нетяжелых неосложненных пневмоний были задействованы 19.

    Результаты изучения дальнейшей тактики АТБ-терапии у включенных в анализ пациентов представлены в табл.2.

Таблица 2

Частота использования различных АТБ-средств при лечении внегоспитальных нетяжелых неосложненных пневмоний у детей и способы введения АТБ-препаратов

Препарат/способ

введения 

Группы обследованных 

1-6 мес 

7 мес-6 лет 

7-15 лет 

ЦФ I

50%

66,7%

47,4%

ЦФ II

12,5%

16,7%

5,3% 

ЦФ III

50%

36,1%

31,6%

АГ 

45,8%

37,5%

42,1%

Макролиды 

54,2%

31,9%

52,6%

АМП 

0 

5,6% 

5.3% 

В/мышечное введе-ние

70,8%

50%

52,6%

В/венное введение 

29,2% 

50% 

47,4% 

Ступенчатая тера-пия класссическая

0 

4,2% 

5,3% 

Ступенчатая тера-пия «долечивания»

16,7%

27,8%

21,1%

    Как видно из табл.2, при завершающем анализе АТБ-терапии внегоспитальных пневмоний у детей ситуация существенно изменилась. Заметно вырос уровень применения цефалоспоринов II-III поколений и аминогликозидов. Это отмечалась на фоне выраженной тенденции к быстрой смене любого первичного лечения на комбинацию ЦФ II-III + АГ, при этом более, чем в 80% это происходило в течение первых 72 часов терапии и не было связано с неэффективностью первичной тактики, а лишь с желанием «усилить» антибактериальный эффект. Доля аминопенициллинов оставалась крайне низкой. Использование макролидов выросло, но это фактически всегда была так называемая ступенчатая терапия «долечивания», когда после полноценного по дозам и длительности курса парентеральных АТБ назначался пер-оральный макролид, чаще всего сумамед еще на 3 и даже 5 дней. Цифры применения макролидов независимы от возраста монотонны и, с нашей точки зрения, отражают глубоко укоренившееся нежелание прекращать АТБ-терапию пневмоний на фоне явного завершения инфекционного процесса в легких, причем в равной степени разделяемое врачами различных отделений. Превалирующим способом введения АТБ оставался в/мышечный. Причем это воспроизводилось несмотря на проводимую в анализируемый период в стационаре компанию, направленную на уменьшение числа в/мышечных инъекций. Классическая ступенчатая терапия, когда назначаемый пер-вично в/венный АТБ по мере улучшения состояния заменяется тем же препаратом, даваемым перорально, была редким явлением. Ее место прочно занимала «ступенчатая терапия долечивания», когда переход на пероральный формы рассматривался врачом только как способ законного пролонгирования АТБ-лечения «до последнего хрипа».

    Суммарные характристики АТБ-терапии внегоспитальных пневмоний в анали-зировавшейся группе детей представили собой следующее. С учетом АТБ-терапии, начинавшейся на амбулаторном этапе, среднее количество АТБ-средств на одного больного и средняя продолжительность АТБ-терапии по группам составили: у детей 1-6 мес: 3,2± 0,4 и 26,3±4,5 дня, 7 мес-6 лет - 2,3±0,2 и 14,4±0,7 дня, 7-15 лет – 3,2±0,4 и 16,6±1,9 дня. При этом среди больных с этой нетяжелой, самоограничивающейся, неосложненной патологией были пациенты, которые в ходе терапии получали 5 и более различных АТБ-средств.

Таким образом, проведенный анализ представил ряд фактов, которые мы считаем угрожающими. Несмотря на проводимую учебу в области современной АТБ-терапии, последняя даже при нетяжелой, обычной патологии, какой является абсолютное большинство внегоспитальных пневмоний, во многом остается случайной, основанной на необоснованных мнениях и предпочтениях, а не на реальной эффективности и целесообразности. Думаем, что определенную отрицательную роль в этом играет и обычная в многопрофильных стационарах «давлеющая» роль хирургов. Так, например, именно этим можно объяснить не преходящую популярность комбинации ЦС III + АГ (иногда еще и в сочетании с метронидазолом), которую продолжают широко применять при самой разнообразной по клинической ситуации и микробному пейзажу патологии, в том числе при внегоспитальной пневмонии. Такая практика в назначениях быстро выноситься консультантами за пределы отделений реанимации и интенсивной терапии, где смешиваются пациенты хирургического и терпевтического профиля и где она, с понятных позиций, выражена особенно значительно, становясь определяющей для всего стационара.

Среди выявленных нами негативных закономерностей особенно серьезными представляются две. Во-первых, во врачебной среде отсутствует внутренняя обес-покоенность по поводу нерациональной АТБ-терапии, отсутствует реальное пони-мание опасности беспорядочного применения АТБ-средств и связанной с этим угрозы формирования полирезистеной флоры с полной потерей активности основных АТБ. В мире подобная угроза, напротив, осознана в полной мере и проявляется как принятием целого ряда крупных документов национального и международного уровня: например «Глобальной стратегии ВОЗ по сдерживанию резистентности к противомикробным препаратам» [1], так и реальным изменением отношения врачей самого разного профиля к тактике назначения АТБ-средств.

Во-вторых, в сознании большинства врачей, в том числе педиатров, лечение до сих пор рассматривается как неизбежное зло, в ходе которого пациент ради выздоровления должен терпеть и страдать. В ряде случаев это, к сожалению, пока объективная реальность, но если дополнительных страданий в ходе терапии можно избежать, врач не имеет права не приложить для этого все мыслимые усилия. Касательно АТБ-терапии можно сказать прямо – в настоящее время реально осуществлять АТБ-терапию с минимальными болевыми ощущениями для пациентов путем повсеместного использования классической ступенчатой схемы введения АТБ-средств. Это важно везде, но особенно в педиатрии, где совершаемое в ходе лечения насилие часто не воспринимается ребенком как необходимое и способно вызвать у маленького пациента тяжелую и долговременную психологическую травму.

Приводя и анализируя полученные факты мы, конечно, понимаем, что не во всех стационарах РБ ситуация идентична описанной. И все же замеченные тенденции носят не локальный характер и касаются не только внегоспитальных пневмоний. Реально изменить ситуацию могла бы разработка «Национальной стратегии АТБ-терапии», в создании которой должны принять участие врачи всех специальностей. В последней должны быть намечены главные задачи по общей рационализации АТБ-терапии и предовращению роста АТБ-резистентности. «Стратегия…» должна быть сформулирована на основе определяющих принципов, к которым относятся «разумная достаточность», «не вреди», четкое «позиционирование» и «эшелонирование» основных АТБ-средств. В ходе ее формулирования необходимо строгое выделение «базовых» АТБ-препаратов – не более 2-3, на плечи которых ляжет основной груз терапии обычных по тяжести инфекционных процессов. Это, с нашей точки зрения, единственная возможность борьбы к распространенной ныне «полипрогмазией внутри одной группы лекарственных средств». «Базовые» препараты должны обладать целым рядом во многом уникальных свойств. Так, например, в амбулаторной практике это:

  • Оптимальный спектр;
  • Универсальность;
  • Минимальная токсичность и возможность использования без сущест-венных ограничений у пациентов с хронической патологией, бере-менных, детей раннего возраста;
  • Приемлемая цена;
  • Возможность использования в режиме классической ступенчатой терапии;
  • Минимальное ограничивающее влияние на последующее назначение АТБ-средств;
  • Отсутствие негативной предубежденности в отношении клинической эффективности у специалистов и больных;

В настоящее время наиболее реальными претендентами на роль базовых АТБ в педиатрической амбулаторной практике, по нашему мнению, являются защищенные пенициллины и, в первую очередь, амоксициллин/клавуланат - Аугментин. Нужны базовые средства и в госпитальном секторе. Здесь ими могут стать те же защищенные пенициллины, в том числе антисинегнойные, а также цефалоспорин II поколения – цефуроксим. Цефалоспорины III-IV, карбапенемы, аминогликозиды (в педиатрии) должны быть отведены в резерв и использоваться только по особым показаниям в ситуациях, характеризующихся особой широтой возможного микробного пейзажа и тяжестью.

Перечень выделенных в рамках «Национальной стратегии…» базовых препаратов не может быть застывшим навсегда. С определенной периодичностью базовые АТБ-средства необходимо будет менять, например, опираясь то на защищенные пенициллины, то, по мере снижения активности последних, на цефалоспорины и наоборот. Это должно в максимальной степени затруднить микроорганизмам формирование устойчивости. На подобной основе возможно как рационализировать АТБ-терапию большинства широко распространенных инфекционных процессов, причем не только в педиатрии, так и создать условия для сбережения АТБ-терапии как таковой для последующих поколений.


 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Глобальная стратегия ВОЗ по сдерживанию резистентности к противо-микробным препаратам // WHO/CDS/CSR/DRS/2001.2a
  2. Практическое руководство по инфекционной химиотерапии /Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н.Козлова // www.antibiotic.ru

Самсыгинa Г.А., Дудина Т.А. // Consilium medicum.-2002,Т.5,10 // www. consilium-medicum.com/media/consilium/02_10c/12.shtml;

АЛЛЕРГИЯ НА УЖАЛЕНИЯ НАСЕКОМЫХ (методичка)

Аллергия на ужаления насекомых


 

Т.В. Барановская, к.м.н., доцент, зав. Кафедрой аллергологии и профпатологии БелМАПО

Белорусская медицинская академия последипломного образования


 

Серьезные анафилактические реакции на ужаления насекомых являются причиной гибели примерно 40 человек в год для США. Жизнеугрожающие реакции встречаются с частотой 0,4-0,8% у детей и 3% взрослых (13). До 3% людей, которые подвергались ужалению, в анамнезе имели системные аллергические реакции. Смертельные исходы не всегда связываются с укусами насекомых, и статистика зарегистрированных случаев составляет менее 1 на миллион в год. Ужаления чаще встречаются в группе молодого возраста, но погибают чаще люди зрелого возраста, возможно, в связи с имеющимися заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

В большинстве случаев аллергии на яд жалящих насекомых причиной бывают укусы пчел и ос, реже – шершней и шмелей. Распространенность системных реакций по литературе от 0,15% до 3,3% в общей популяции и выше – (15-43%) в группе высокого риска – пчеловодов.

4 семейства перепончатокрылых, ответственных за реакции на ужаление: пчелы (Apidae) шершни (Bombidae), осы (Vespoidae) и муравьи (Formicidae). Первые три используют жало для введения яда. Муравьи челюстями повреждают кожу, а яд впрыскивают из желез на конце тела. У пчелы жало зазубрено и остается в коже с запасом яда, когда насекомое взлетает. У остальных представителей жалящих насекомых жало гладкое, и укусы могут повторяться.

Реакции на ужаления может носить токсический или аллергический характер. Местный эффект обусловлен множеством токсинов в яде: фосфолипаза, гиалуронидаза, гистамин, нейротоксины. Эффект их проявляется отеком, вазодилятацией и, в случае укуса муравья – пустулой. Описаны случаи тяжелой токсической реакции на ужаления насекомых (5,6). После укуса 600 и 1500 пчел 2 выживших: массивный отек, жжение кожи, головная боль, слабость, парестезии, сонливость, гипотензия. Развилась острая почечная недостаточность с внутрисосудистым гемолизом, миоглобинурией из-за рабдомиолиза, а также возможно из-за прямого токсического действия яда. Лечили антигистаминными, ГКС и инфузиями растворов. Одному понадобился диализ. Отрое повреждение почек вызвано, вероятно, пигментной нефропатией из-за гиповолемии.


 

Аллергические реакции могут быть разной степени тяжести и продолжаются до 5 дней Они характеризуются зудом, отеком, инфильтрацией и слабостью. Только треть пациентов, переживших анафилаксию, в анамнезе имели аллергические заболевания. Вторичная инфекция - редкость и в основном встречается при ужалении плотоядными насекомыми (муравьи, некоторые виды ос). Реакции при этом сохраняются более 5 дней, а жалящие насекомые являются сапрофитами.

В регионах с высокой плотностью населения и широким распространением медоносов доля имеющих IgE – 20%, а доля переживших системные аллергические реакции на ужаления – 2%. В городах и пригородах чаще встречается аллергия на ужаления ос – до 2-3% жителей отмечают в анамнезе системные реакции (2).

Системные реакции проявляются крапивницей, ангионевротическими отеками, брохоспазмом, отеком верхних дыхательных путей, гипотензией и другими клиническими реакциями. Опасность для жизни представляют анафилактические реакции с вовлечением кардиоваскулярной и респираторной системы. Наиболее частая кардиоваскулярная реакция – гипотензия. Респираторные симптомы включают обструкцию верхних и нижних дыхательных путей. Самой частой причиной смерти является отек гортани.

Из переживших гипотензию в результате ужаления насекомого лишь 40% переживают ее вновь при повторном укусе. У детей чаще встречаются генерализованные кожные реакции. Риск повторной системной реакции составляет лишь 10% , тяжелое течение наблюдается редко. Все пострадавшие, пережившие системную реакцию на ужаление, должны быть направлены к аллергологу для решения вопроса о диагностике специфической иммунотерапии.

Если в анамнезе выраженные местные реакции на ужаления, опасность тяжелых системных проявлений составляет менее 10%, и такие случаи не являются показанием для специфической иммунотерапии (СИТ).


 

Диагностика

Важно выяснить обстоятельства происшествия, распространенность насекомых в регионе, распознать насекомое, выяснить исходы предыдущих ужалений, природу реакции. Важно оценить респираторные и гипотензивные эффекты, т.к. они представляют наибольшую опасность для жизни. Насекомое должно быть идентифицировано и наличие гиперчувствительности подтверждено кожными пробами (скарификации и внутрикожные) Кожные пробы также представляют риск системных реакций. В случае негативных результатов кожных тестов используется серологическая диагностика (определение специфических IgE). Системная анафилактоидная реакция может быть и не IgE-обусловленной (субклинический мастоцитоз, токсическое гипервысвобождение медиаторов из тучной клетки)


 

Таблица 1. Диагностический алгоритм инсектной аллергии

Системные реакции на ужаление в анамнезе 

нет 

да 

да 

Внутрикожные пробы с инсектными аллергенами 

Не рекомендуются 

позитивные 

Негативные 

Результаты кожного тестирования 

Не выполнялось 

Доказывают наличие специфических ИгЕ 

Не исключается наличие специфических ИгЕ, повторить кожные пробы

Серологическое определение ИгЕ против яда насекомых 

Не входит в диагностический алгоритм 

В дополнение к кожным тестам в случае ложных реакций кожи 

Выполняются в случае негативных кожных тестов 

Кандидаты для иммунотерапии ядами

Не показана 

показана 

Не показана 


 

Для идентификации ужалившего насекомого полезно выяснить:

- чем занимался пострадавший в момент ужаления

- где находился пострадавший (вблизи гнезда)

- визуальная идентификация

Идентификация насекомого, ответственного за реакцию важна для установления диагноза, выбора лечебной программы, обучения больного мерам по элиминации. Например, муравьи нередко строят гнезда в земле и опасность может представлять работа в саду. Шершни очень агрессивны и строят большие гнезда на деревьях и кустах, которые, несмотря на размеры, могут быть незаметными. Осы часто гнездятся в кустарнике, под крышей дома, также скрытно, как и другие насекомые. Вероятность встречи с ними выше в местах доступной пищи или воды


 

Для уточнения характера реакции нужно учитывать, что

  • Ужаление насекомых в большинстве случаев вызывает преходящую местную реакцию продолжительностью до нескольких дней и не требующую лечения. Такие реакции характеризуются покраснением, отечностью, зудом и болью
  • Сильная местная реакция характеризуется нарастанием в течение 24-48 часов, отеком более 10см в диаметре, вовлеченностью области сустава, длительностью более 5-10 дней. Выраженная местная реакция на ужаление может быть следствием поздней фазы IgE-обусловленной реакции или проявлением гиперчувствительности замедленного типа (4 тип). Риск системных реакций у пациентов с анамнезом местных проявлений составляет не больше 5-10%.
  • Системные реакции могут быть по степени тяжести от легких до жизнеугрожающих и включают распространенную крапивницу и ангионевротические отеки, бронхоспазм, обструкцию верхних дыхательных путей (язык, зев, гортань), гипотензию и шок
  • Важнейшим отличием местных реакций от системных является патогенез системных проявлений и вовлечение в реакцию отдаленных участков тела

Ведение больных

Все пациенты с системными реакциями на ужаления насекомых в анамнезе должны:

  • Быть обучены правилам, которые снижают риск ужалений;
  • Иметь при себе средства для неотложной самопомощи (адреналин);
  • Пройти тестирование у аллерголога
  • Получать специфическую иммунотерапию в случае положительных результатов тестирования.


 

1. Меры по элиминации

Наиболее эффективны в случае неширокого распространения насекомых в регионе. Из других правил – смена профессии пчеловодом, предпочтение кондиционера раскрытым окнам, избегать пребывания на рынках, рядом с мусорными контейнерами, не ходить босиком, одевать светлую длинную одежду, не пользоваться парфюмерией и др.

2. Меры первой помощи

Все пациенты с анамнезом анафилаксии на ужаления должны иметь написанный план помощи, носить с собой раствор адреналина и одноразовый шприц. В плане отмечают: Введение адреналина – глубоко в переднюю наружную треть бедра 0,3-0,5 мл 0,1% раствора. Инъекцию можно при необходимости повторить через 20-30 минут.

Прием антигистаминных внутрь и в некоторых случаях кортикостероидов (при указании на тяжелые замедленные реакции) также может входить в протокол помощи.

Другие меры помощи

  • Удаление жала необходимо произвести как можно раньше
  • Холод на место ужаления
  • Избегать физической нагрузки и перегрева

Для пациентов с легкими системными реакциями может быть достаточным удаление жала и прием антигистаминного препарата.

3.Иммунотерапия

Эффективность специфической иммунотерапии ядом пчел и ос клинически доказана (4, 8, 9, 11, 12). До 95% пациентов с реакциями на ужаления ос и до 90% с реакциями на ужаления пчел не реагируют на ужаления после лечения. Продолжают иммунотерапию обычно 3-5 лет. Эффект ее сохраняется также до 5 лет.

Своевременная и адекватная диагностика и лечение больных с реакциями на ужаления позволит сохранить здоровье и в ряде случаев жизнь пациентов.

Актуальным для нашей страны является обеспечение современной диагностикой (серологической и кожной), а также лечебными аллергенами для проведения СИТ.


 

Литература


 

  1. Annila IT, Karjalainen ES, Annila PA, Kuusisto PA. Bee and wasp sting reactions in current beekeepers. Ann Allergy Asthma Immunol. 1996;77:423-427.
  2. Antonicelli L, Bilo MB, Bonifazi F Epidemiology of Hymenoptera Allergy Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2002;2:341-346
  3. Joëlle Birnbaum, Daniel Vervloet

Hymenoptera Sting Allergy Allergy Clin Immunol Int: J World Allergy Org, 2004, vol. 15, no. 4, pp. 160-16

  1. Birnbaum J, Ramadour M, Magnan A, Vervloet D Hymenoptera Ultra-Rush Venom Immunotherapy (210 min): A Safety Study and Risk Factors Clin Exp Allergy. 2003;33:58-64
  2. Boz C, Velioglu S, Ozmenoglu M

Acute Disseminated Encephalomyelitis After Bee StingNeurol Sci. 2003;23:313-315

  1. Daher Ede F, da Silva Junior GB, Bezerra GP, Pontes LB, Martins AM, Guimaraes JA Acute Renal Failure After Massive Honeybee StingsRev Inst Med Trop Sao Paulo. 2003;45:45-50
  2. Ditto AM Hymenoptera Sensitivity: Diagnosis and Treatment Allergy Asthma Proc. 2002;23:381-384
  3. Graft DF Maintenance Venom Immunotherapy Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2002;2:359-362
  4. Frew AJ Immunotherapy of Allergic Disease J Allergy Clin Immunol. 2003;111(2 suppl):S712-S719
  5. Hamilton RG Diagnosis of Hymenoptera Venom Sensitivity Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2002;2:347-351
  6. Hrabak TM, Dice JP Use of Immunotherapy in the Management of Presumed Anaphylaxis to the Deer Fly Ann Allergy Asthma Immunol. 2003;90:351-354
  7. Oude Elberink JN, De Monchy JG, Van Der Heide S, Guyatt GH, Dubois AE Venom Immunotherapy Improves Health-Related Quality of Life in Patients Allergic to Yellow Jacket Venom J Allergy Clin Immunol. 2002;110:174-182
  8. Reisman RE. Stinging insect allergy. Med Clin N Amer. 1992;76:883-894.
  9. Wright DN, Lockey RF. Local reactions to stinging insects (Hymenoptera). Allergy Proc. 1990;11:23-28.