ПОДХОДЫ К ОПТИМИЗАЦИИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В ПЕДИАТРИИ (методичка)

ПОДХОДЫ К ОПТИМИЗАЦИИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В ПЕДИАТ-РИИ

В.А.Матвеев, А.В.Захаров

    Антибактериальная (АТБ) терапия является мощных инструментов воздействия на течение и исходы многих заболеваний в амбулаторной и госпитальной педиатрической практике. В то же время на фоне роста числа АТБ-средств она все в большей степени становится искусством, заключающемся в умении в каждой клинической ситуации точном выбрать необходимый препарат, определить оптимальные пути его введения, терпеливо дождаться эффекта и вовремя прекратить лечение после получения необходимой динамики. Для изучения вопроса о том, в какой степени все эти важнейшие компоненты удается реализовать на практике была проанализирована АТБ-терапия одного из наиболее распространенных инфекционных процессов, встречающихся в повседневной деятельности врача педиатра – внегос-питальных пневмониях.

    В анализ было включено 111 детей в возрасте от 1 мес до 15 лет, находившихся в лечебном учреждении областного уровня. Диагноз внегоспитальной пневмонии у обследованных был подтвержден типичными клиническими и рентгенологическими данными. Все дети заболели в домашних условиях, пневмония была нетяжелой, осложнений заболевания не отмечено. Разделение больных на возрастные группы было произведено исходя из интересов данного исследования.

    Данные о первом АТБ, назначенном при поступлении в стационар, представлены в табл. 1.

Таблица 1

Первичный АТБ-препарат, назначенный детям с внегоспитальной нетяжелой пнев-монией при поступлении в стационар

Препарат	Группы обследованных
	1-6 мес	7 мес-6 лет	7-15 лет
ЦФ I	33,3%	47,2%	15,7%
ЦФ II	0	1,4%	5,3%
ЦФ III	29,2%	6,9%	21,1%
Макролид	8,3%	9,7%	10,5%
ЦФ I-III+АГ	29,2%	23,6%	26,2%
АГ	0	1,4%	5,3%
Макролид + ЦФ I-III	0	1,4%	5,3%
АМП	0	5,6%	5.3%
АМП+ макролид	0	1,4%	0
Прочие	0	1,4%	5,3%

Примечание: ЦФ – цефалоспорин, АГ – аминогликозид, АМП – ампициллин;

    Как видно из табл.1, перечень АТБ, использовавшихся в качестве первичных у детей с нетяжелой внегоспитальной пневмонией, оказался очень широк. При этом, наиболее популярны были цефалоспорины I и III поколений. Если в отношении первых (цефазолин) это еще можно принять, то необходимость использования ЦФ III (обычно цефотаксим), главным преимуществом которых является расширение спектра в отношении Грам (-) флоры, не имеющей значения при изучаемой патологии, с позиций рациональной АТБ-терапии объяснить невозможно. Обращает на себя внимание также то обстоятельство, что частота применения ЦФ III мало менялась с увеличением возраста и у детей 1-6 месяцев и 7-15 лет при абсолютно разном предполагаемом пейзаже возбудителей [3] была весьма сходной.

В качестве первичной терапии внебольничной пневмонии нередко также назначали аминогликозиды, в том числе в виде монотерапии. Учитывая, что все представители указанной группы в принципе не действуют на главный этиологический агент внегоспитальных пневмоний - Str.pneumoniae [2], такую терапию иначе как «случайной» не назовешь. Как и цефотаксим, комбинация АГ+ ЦФ была равно популярной во всех возрастных группах, что еще раз свидетельствует об отсутствии у практических врачей знаний о различиях возбудителей пневмоний в зависимости от возраста заболевших.

Макролиды, как первичный препарат, использовались редко, причем во всех выделенных группах одинаково, хотя потенциально доля атипичных возбудителей в группе 1-6 мес и 7 мес-6 лет минимальна, а у детей 7-15лет может достигать 20%, а в период отдельных вспышек даже более [3]. Ампициллин в виде монотерапии либо комбинации был непопулярен. В ряду «прочих» в виде единственного этиотропного препарата применялся даже метронидазол, что, учитывая чисто анаэробный спектр действия препарат, вызывает большое беспокойство за жизнь пациентов, и меронем, оснований для назначения которого заведомо не было. Из 21 названия АТБ-препаратов, имевшихся в наличии в стационаре на момент проведения исследования, в лечении внегоспитальных нетяжелых неосложненных пневмоний были задействованы 19.

    Результаты изучения дальнейшей тактики АТБ-терапии у включенных в анализ пациентов представлены в табл.2.

Таблица 2

Частота использования различных АТБ-средств при лечении внегоспитальных нетяжелых неосложненных пневмоний у детей и способы введения АТБ-препаратов

Препарат/способ введения	Группы обследованных
	1-6 мес	7 мес-6 лет	7-15 лет
ЦФ I	50%	66,7%	47,4%
ЦФ II	12,5%	16,7%	5,3%
ЦФ III	50%	36,1%	31,6%
АГ	45,8%	37,5%	42,1%
Макролиды	54,2%	31,9%	52,6%
АМП	0	5,6%	5.3%
В/мышечное введе-ние	70,8%	50%	52,6%
В/венное введение	29,2%	50%	47,4%
Ступенчатая тера-пия класссическая	0	4,2%	5,3%
Ступенчатая тера-пия «долечивания»	16,7%	27,8%	21,1%

    Как видно из табл.2, при завершающем анализе АТБ-терапии внегоспитальных пневмоний у детей ситуация существенно изменилась. Заметно вырос уровень применения цефалоспоринов II-III поколений и аминогликозидов. Это отмечалась на фоне выраженной тенденции к быстрой смене любого первичного лечения на комбинацию ЦФ II-III + АГ, при этом более, чем в 80% это происходило в течение первых 72 часов терапии и не было связано с неэффективностью первичной тактики, а лишь с желанием «усилить» антибактериальный эффект. Доля аминопенициллинов оставалась крайне низкой. Использование макролидов выросло, но это фактически всегда была так называемая ступенчатая терапия «долечивания», когда после полноценного по дозам и длительности курса парентеральных АТБ назначался пер-оральный макролид, чаще всего сумамед еще на 3 и даже 5 дней. Цифры применения макролидов независимы от возраста монотонны и, с нашей точки зрения, отражают глубоко укоренившееся нежелание прекращать АТБ-терапию пневмоний на фоне явного завершения инфекционного процесса в легких, причем в равной степени разделяемое врачами различных отделений. Превалирующим способом введения АТБ оставался в/мышечный. Причем это воспроизводилось несмотря на проводимую в анализируемый период в стационаре компанию, направленную на уменьшение числа в/мышечных инъекций. Классическая ступенчатая терапия, когда назначаемый пер-вично в/венный АТБ по мере улучшения состояния заменяется тем же препаратом, даваемым перорально, была редким явлением. Ее место прочно занимала «ступенчатая терапия долечивания», когда переход на пероральный формы рассматривался врачом только как способ законного пролонгирования АТБ-лечения «до последнего хрипа».

    Суммарные характристики АТБ-терапии внегоспитальных пневмоний в анали-зировавшейся группе детей представили собой следующее. С учетом АТБ-терапии, начинавшейся на амбулаторном этапе, среднее количество АТБ-средств на одного больного и средняя продолжительность АТБ-терапии по группам составили: у детей 1-6 мес: 3,2± 0,4 и 26,3±4,5 дня, 7 мес-6 лет - 2,3±0,2 и 14,4±0,7 дня, 7-15 лет – 3,2±0,4 и 16,6±1,9 дня. При этом среди больных с этой нетяжелой, самоограничивающейся, неосложненной патологией были пациенты, которые в ходе терапии получали 5 и более различных АТБ-средств.

Таким образом, проведенный анализ представил ряд фактов, которые мы считаем угрожающими. Несмотря на проводимую учебу в области современной АТБ-терапии, последняя даже при нетяжелой, обычной патологии, какой является абсолютное большинство внегоспитальных пневмоний, во многом остается случайной, основанной на необоснованных мнениях и предпочтениях, а не на реальной эффективности и целесообразности. Думаем, что определенную отрицательную роль в этом играет и обычная в многопрофильных стационарах «давлеющая» роль хирургов. Так, например, именно этим можно объяснить не преходящую популярность комбинации ЦС III + АГ (иногда еще и в сочетании с метронидазолом), которую продолжают широко применять при самой разнообразной по клинической ситуации и микробному пейзажу патологии, в том числе при внегоспитальной пневмонии. Такая практика в назначениях быстро выноситься консультантами за пределы отделений реанимации и интенсивной терапии, где смешиваются пациенты хирургического и терпевтического профиля и где она, с понятных позиций, выражена особенно значительно, становясь определяющей для всего стационара.

Среди выявленных нами негативных закономерностей особенно серьезными представляются две. Во-первых, во врачебной среде отсутствует внутренняя обес-покоенность по поводу нерациональной АТБ-терапии, отсутствует реальное пони-мание опасности беспорядочного применения АТБ-средств и связанной с этим угрозы формирования полирезистеной флоры с полной потерей активности основных АТБ. В мире подобная угроза, напротив, осознана в полной мере и проявляется как принятием целого ряда крупных документов национального и международного уровня: например «Глобальной стратегии ВОЗ по сдерживанию резистентности к противомикробным препаратам» [1], так и реальным изменением отношения врачей самого разного профиля к тактике назначения АТБ-средств.

Во-вторых, в сознании большинства врачей, в том числе педиатров, лечение до сих пор рассматривается как неизбежное зло, в ходе которого пациент ради выздоровления должен терпеть и страдать. В ряде случаев это, к сожалению, пока объективная реальность, но если дополнительных страданий в ходе терапии можно избежать, врач не имеет права не приложить для этого все мыслимые усилия. Касательно АТБ-терапии можно сказать прямо – в настоящее время реально осуществлять АТБ-терапию с минимальными болевыми ощущениями для пациентов путем повсеместного использования классической ступенчатой схемы введения АТБ-средств. Это важно везде, но особенно в педиатрии, где совершаемое в ходе лечения насилие часто не воспринимается ребенком как необходимое и способно вызвать у маленького пациента тяжелую и долговременную психологическую травму.

Приводя и анализируя полученные факты мы, конечно, понимаем, что не во всех стационарах РБ ситуация идентична описанной. И все же замеченные тенденции носят не локальный характер и касаются не только внегоспитальных пневмоний. Реально изменить ситуацию могла бы разработка «Национальной стратегии АТБ-терапии», в создании которой должны принять участие врачи всех специальностей. В последней должны быть намечены главные задачи по общей рационализации АТБ-терапии и предовращению роста АТБ-резистентности. «Стратегия…» должна быть сформулирована на основе определяющих принципов, к которым относятся «разумная достаточность», «не вреди», четкое «позиционирование» и «эшелонирование» основных АТБ-средств. В ходе ее формулирования необходимо строгое выделение «базовых» АТБ-препаратов – не более 2-3, на плечи которых ляжет основной груз терапии обычных по тяжести инфекционных процессов. Это, с нашей точки зрения, единственная возможность борьбы к распространенной ныне «полипрогмазией внутри одной группы лекарственных средств». «Базовые» препараты должны обладать целым рядом во многом уникальных свойств. Так, например, в амбулаторной практике это:

• Оптимальный спектр;
  
• Универсальность;
  
• Минимальная токсичность и возможность использования без сущест-венных ограничений у пациентов с хронической патологией, бере-менных, детей раннего возраста;
  
• Приемлемая цена;
  
• Возможность использования в режиме классической ступенчатой терапии;
  
• Минимальное ограничивающее влияние на последующее назначение АТБ-средств;
  
• Отсутствие негативной предубежденности в отношении клинической эффективности у специалистов и больных;
  

В настоящее время наиболее реальными претендентами на роль базовых АТБ в педиатрической амбулаторной практике, по нашему мнению, являются защищенные пенициллины и, в первую очередь, амоксициллин/клавуланат - Аугментин. Нужны базовые средства и в госпитальном секторе. Здесь ими могут стать те же защищенные пенициллины, в том числе антисинегнойные, а также цефалоспорин II поколения – цефуроксим. Цефалоспорины III-IV, карбапенемы, аминогликозиды (в педиатрии) должны быть отведены в резерв и использоваться только по особым показаниям в ситуациях, характеризующихся особой широтой возможного микробного пейзажа и тяжестью.

Перечень выделенных в рамках «Национальной стратегии…» базовых препаратов не может быть застывшим навсегда. С определенной периодичностью базовые АТБ-средства необходимо будет менять, например, опираясь то на защищенные пенициллины, то, по мере снижения активности последних, на цефалоспорины и наоборот. Это должно в максимальной степени затруднить микроорганизмам формирование устойчивости. На подобной основе возможно как рационализировать АТБ-терапию большинства широко распространенных инфекционных процессов, причем не только в педиатрии, так и создать условия для сбережения АТБ-терапии как таковой для последующих поколений.

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Глобальная стратегия ВОЗ по сдерживанию резистентности к противо-микробным препаратам // WHO/CDS/CSR/DRS/2001.2a
   
2. Практическое руководство по инфекционной химиотерапии /Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н.Козлова // www.antibiotic.ru
   

Самсыгинa Г.А., Дудина Т.А. // Consilium medicum.-2002,Т.5,10 // www. consilium-medicum.com/media/consilium/02_10c/12.shtml;