Аллергия на ужаления насекомых
Т.В. Барановская, к.м.н., доцент, зав. Кафедрой аллергологии и профпатологии БелМАПО
Белорусская медицинская академия последипломного образования
Серьезные анафилактические реакции на ужаления насекомых являются причиной гибели примерно 40 человек в год для США. Жизнеугрожающие реакции встречаются с частотой 0,4-0,8% у детей и 3% взрослых (13). До 3% людей, которые подвергались ужалению, в анамнезе имели системные аллергические реакции. Смертельные исходы не всегда связываются с укусами насекомых, и статистика зарегистрированных случаев составляет менее 1 на миллион в год. Ужаления чаще встречаются в группе молодого возраста, но погибают чаще люди зрелого возраста, возможно, в связи с имеющимися заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
В большинстве случаев аллергии на яд жалящих насекомых причиной бывают укусы пчел и ос, реже – шершней и шмелей. Распространенность системных реакций по литературе от 0,15% до 3,3% в общей популяции и выше – (15-43%) в группе высокого риска – пчеловодов.
4 семейства перепончатокрылых, ответственных за реакции на ужаление: пчелы (Apidae) шершни (Bombidae), осы (Vespoidae) и муравьи (Formicidae). Первые три используют жало для введения яда. Муравьи челюстями повреждают кожу, а яд впрыскивают из желез на конце тела. У пчелы жало зазубрено и остается в коже с запасом яда, когда насекомое взлетает. У остальных представителей жалящих насекомых жало гладкое, и укусы могут повторяться.
Реакции на ужаления может носить токсический или аллергический характер. Местный эффект обусловлен множеством токсинов в яде: фосфолипаза, гиалуронидаза, гистамин, нейротоксины. Эффект их проявляется отеком, вазодилятацией и, в случае укуса муравья – пустулой. Описаны случаи тяжелой токсической реакции на ужаления насекомых (5,6). После укуса 600 и 1500 пчел 2 выживших: массивный отек, жжение кожи, головная боль, слабость, парестезии, сонливость, гипотензия. Развилась острая почечная недостаточность с внутрисосудистым гемолизом, миоглобинурией из-за рабдомиолиза, а также возможно из-за прямого токсического действия яда. Лечили антигистаминными, ГКС и инфузиями растворов. Одному понадобился диализ. Отрое повреждение почек вызвано, вероятно, пигментной нефропатией из-за гиповолемии.
Аллергические реакции могут быть разной степени тяжести и продолжаются до 5 дней Они характеризуются зудом, отеком, инфильтрацией и слабостью. Только треть пациентов, переживших анафилаксию, в анамнезе имели аллергические заболевания. Вторичная инфекция - редкость и в основном встречается при ужалении плотоядными насекомыми (муравьи, некоторые виды ос). Реакции при этом сохраняются более 5 дней, а жалящие насекомые являются сапрофитами.
В регионах с высокой плотностью населения и широким распространением медоносов доля имеющих IgE – 20%, а доля переживших системные аллергические реакции на ужаления – 2%. В городах и пригородах чаще встречается аллергия на ужаления ос – до 2-3% жителей отмечают в анамнезе системные реакции (2).
Системные реакции проявляются крапивницей, ангионевротическими отеками, брохоспазмом, отеком верхних дыхательных путей, гипотензией и другими клиническими реакциями. Опасность для жизни представляют анафилактические реакции с вовлечением кардиоваскулярной и респираторной системы. Наиболее частая кардиоваскулярная реакция – гипотензия. Респираторные симптомы включают обструкцию верхних и нижних дыхательных путей. Самой частой причиной смерти является отек гортани.
Из переживших гипотензию в результате ужаления насекомого лишь 40% переживают ее вновь при повторном укусе. У детей чаще встречаются генерализованные кожные реакции. Риск повторной системной реакции составляет лишь 10% , тяжелое течение наблюдается редко. Все пострадавшие, пережившие системную реакцию на ужаление, должны быть направлены к аллергологу для решения вопроса о диагностике специфической иммунотерапии.
Если в анамнезе выраженные местные реакции на ужаления, опасность тяжелых системных проявлений составляет менее 10%, и такие случаи не являются показанием для специфической иммунотерапии (СИТ).
Диагностика
Важно выяснить обстоятельства происшествия, распространенность насекомых в регионе, распознать насекомое, выяснить исходы предыдущих ужалений, природу реакции. Важно оценить респираторные и гипотензивные эффекты, т.к. они представляют наибольшую опасность для жизни. Насекомое должно быть идентифицировано и наличие гиперчувствительности подтверждено кожными пробами (скарификации и внутрикожные) Кожные пробы также представляют риск системных реакций. В случае негативных результатов кожных тестов используется серологическая диагностика (определение специфических IgE). Системная анафилактоидная реакция может быть и не IgE-обусловленной (субклинический мастоцитоз, токсическое гипервысвобождение медиаторов из тучной клетки)
Таблица 1. Диагностический алгоритм инсектной аллергии
Системные реакции на ужаление в анамнезе | нет | да | да |
Внутрикожные пробы с инсектными аллергенами | Не рекомендуются | позитивные | Негативные |
Результаты кожного тестирования | Не выполнялось | Доказывают наличие специфических ИгЕ | Не исключается наличие специфических ИгЕ, повторить кожные пробы |
Серологическое определение ИгЕ против яда насекомых | Не входит в диагностический алгоритм | В дополнение к кожным тестам в случае ложных реакций кожи | Выполняются в случае негативных кожных тестов |
Кандидаты для иммунотерапии ядами | Не показана | показана | Не показана |
Для идентификации ужалившего насекомого полезно выяснить:
- чем занимался пострадавший в момент ужаления
- где находился пострадавший (вблизи гнезда)
- визуальная идентификация
Идентификация насекомого, ответственного за реакцию важна для установления диагноза, выбора лечебной программы, обучения больного мерам по элиминации. Например, муравьи нередко строят гнезда в земле и опасность может представлять работа в саду. Шершни очень агрессивны и строят большие гнезда на деревьях и кустах, которые, несмотря на размеры, могут быть незаметными. Осы часто гнездятся в кустарнике, под крышей дома, также скрытно, как и другие насекомые. Вероятность встречи с ними выше в местах доступной пищи или воды
Для уточнения характера реакции нужно учитывать, что
- Ужаление насекомых в большинстве случаев вызывает преходящую местную реакцию продолжительностью до нескольких дней и не требующую лечения. Такие реакции характеризуются покраснением, отечностью, зудом и болью
- Сильная местная реакция характеризуется нарастанием в течение 24-48 часов, отеком более 10см в диаметре, вовлеченностью области сустава, длительностью более 5-10 дней. Выраженная местная реакция на ужаление может быть следствием поздней фазы IgE-обусловленной реакции или проявлением гиперчувствительности замедленного типа (4 тип). Риск системных реакций у пациентов с анамнезом местных проявлений составляет не больше 5-10%.
- Системные реакции могут быть по степени тяжести от легких до жизнеугрожающих и включают распространенную крапивницу и ангионевротические отеки, бронхоспазм, обструкцию верхних дыхательных путей (язык, зев, гортань), гипотензию и шок
- Важнейшим отличием местных реакций от системных является патогенез системных проявлений и вовлечение в реакцию отдаленных участков тела
Ведение больных
Все пациенты с системными реакциями на ужаления насекомых в анамнезе должны:
- Быть обучены правилам, которые снижают риск ужалений;
- Иметь при себе средства для неотложной самопомощи (адреналин);
- Пройти тестирование у аллерголога
- Получать специфическую иммунотерапию в случае положительных результатов тестирования.
1. Меры по элиминации
Наиболее эффективны в случае неширокого распространения насекомых в регионе. Из других правил – смена профессии пчеловодом, предпочтение кондиционера раскрытым окнам, избегать пребывания на рынках, рядом с мусорными контейнерами, не ходить босиком, одевать светлую длинную одежду, не пользоваться парфюмерией и др.
2. Меры первой помощи
Все пациенты с анамнезом анафилаксии на ужаления должны иметь написанный план помощи, носить с собой раствор адреналина и одноразовый шприц. В плане отмечают: Введение адреналина – глубоко в переднюю наружную треть бедра 0,3-0,5 мл 0,1% раствора. Инъекцию можно при необходимости повторить через 20-30 минут.
Прием антигистаминных внутрь и в некоторых случаях кортикостероидов (при указании на тяжелые замедленные реакции) также может входить в протокол помощи.
Другие меры помощи
- Удаление жала необходимо произвести как можно раньше
- Холод на место ужаления
- Избегать физической нагрузки и перегрева
Для пациентов с легкими системными реакциями может быть достаточным удаление жала и прием антигистаминного препарата.
3.Иммунотерапия
Эффективность специфической иммунотерапии ядом пчел и ос клинически доказана (4, 8, 9, 11, 12). До 95% пациентов с реакциями на ужаления ос и до 90% с реакциями на ужаления пчел не реагируют на ужаления после лечения. Продолжают иммунотерапию обычно 3-5 лет. Эффект ее сохраняется также до 5 лет.
Своевременная и адекватная диагностика и лечение больных с реакциями на ужаления позволит сохранить здоровье и в ряде случаев жизнь пациентов.
Актуальным для нашей страны является обеспечение современной диагностикой (серологической и кожной), а также лечебными аллергенами для проведения СИТ.
Литература
- Annila IT, Karjalainen ES, Annila PA, Kuusisto PA. Bee and wasp sting reactions in current beekeepers. Ann Allergy Asthma Immunol. 1996;77:423-427.
- Antonicelli L, Bilo MB, Bonifazi F Epidemiology of Hymenoptera Allergy Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2002;2:341-346
- Joëlle Birnbaum, Daniel Vervloet
Hymenoptera Sting Allergy Allergy Clin Immunol Int: J World Allergy Org, 2004, vol. 15, no. 4, pp. 160-16
- Birnbaum J, Ramadour M, Magnan A, Vervloet D Hymenoptera Ultra-Rush Venom Immunotherapy (210 min): A Safety Study and Risk Factors Clin Exp Allergy. 2003;33:58-64
- Boz C, Velioglu S, Ozmenoglu M
Acute Disseminated Encephalomyelitis After Bee StingNeurol Sci. 2003;23:313-315
- Daher Ede F, da Silva Junior GB, Bezerra GP, Pontes LB, Martins AM, Guimaraes JA Acute Renal Failure After Massive Honeybee StingsRev Inst Med Trop Sao Paulo. 2003;45:45-50
- Ditto AM Hymenoptera Sensitivity: Diagnosis and Treatment Allergy Asthma Proc. 2002;23:381-384
- Graft DF Maintenance Venom Immunotherapy Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2002;2:359-362
- Frew AJ Immunotherapy of Allergic Disease J Allergy Clin Immunol. 2003;111(2 suppl):S712-S719
- Hamilton RG Diagnosis of Hymenoptera Venom Sensitivity Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2002;2:347-351
- Hrabak TM, Dice JP Use of Immunotherapy in the Management of Presumed Anaphylaxis to the Deer Fly Ann Allergy Asthma Immunol. 2003;90:351-354
- Oude Elberink JN, De Monchy JG, Van Der Heide S, Guyatt GH, Dubois AE Venom Immunotherapy Improves Health-Related Quality of Life in Patients Allergic to Yellow Jacket Venom J Allergy Clin Immunol. 2002;110:174-182
- Reisman RE. Stinging insect allergy. Med Clin N Amer. 1992;76:883-894.
- Wright DN, Lockey RF. Local reactions to stinging insects (Hymenoptera). Allergy Proc. 1990;11:23-28.
