ПОСТАНОВЛЕНИЕ № 180
Об утверждении Санитарных правил
3.4./4.2. 19-30- 2005 «Профилактика
заболевания людей чумой. Лабораторная
диагностика чумы»
В целях исполнения Закона Республики Беларусь «О санитарно-эпидемическом благополучии населения» в редакции от 23 мая 2000 года (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2000 г., №52,2/172) постановляю:
1. Утвердить прилагаемые Санитарные правила 3.4./4.2. 2005 «Профилактика заболевания людей чумой. Лабораторная диагностика чумы». И ввести их в действие на территории Республики Беларусь с 30 декабря 2005 г.
2. С момента введения в действие на территории Республики Беларусь Санитарных правил 3.4. 4.2. 19-30- 2005 «Профилактика заболевания людей чумой. Лабораторная диагностика чумы» не применять Методические рекомендации по лабораторной диагностике чумы у больных МЗ СССР, 1988 г., Руководство по профилактике чумы. МЗ СССР, 1972 г., Инструктивно-методические указания по диагностике, лечению и профилактике чумы. МЗ СССР, 1976 г., Постановление Главного государственного санитарного врача Республики Беларусь от 05.12.94г. №18 «О снятии ограничительных мер по предупреждению заноса чумы из Индии» и исключить их из Перечня действующих документов.
3. Главным государственным санитарным врачам областей и г.Минска довести данное постановление до сведения всех заинтересованных и установить контроль за его выполнением.
М.И. Римжа
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Главного государственного
санитарного врача
Республики Беларусь
21 ноября 2005 г. № 180
Санитарные правила 3.4./4.2. 19-30- 2005 2005
«Профилактика заболевания людей чумой.
Лабораторная диагностика чумы»
ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЮДЕЙ ЧУМОЙ
ГЛАВА I
ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
1. Настоящие Санитарные правила предназначены для специалистов органов и учреждений государственного санитарного надзора, организаций здравоохранения, осуществляющих организацию и проведение мероприятий по обеспечению противоэпидемической готовности подведомственных и других учреждений на случай завоза чумы на территорию Республики Беларусь в части отнесенной к их компетенции.
ГЛАВА II
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ЧУМЕ
2. Чума - острая, особо опасная, сопровождающаяся высокой летальностью инфекционная болезнь, общая для людей и животных. Постоянный резервуар инфекции в природе представлен определенными видами грызунов и зайцеобразными. Внутри популяции инфекция передается блохами. Чума, в отличие от многих других зоонозов, при заражении людей становится антропонозной инфекцией и передается от человека к человеку.
3. Возбудитель чумы – Yersenia pestis – в своей типичной форме относительно мелкая, прямая, с закругленными концами палочка, длиной 1-3 мкм, шириной 0,3-0,7 мкм. Отличается большим полиморфизмом. В старых культурах и при выделении из органов разложившихся трупов можно наблюдать бактерии чумы шаровидной формы в виде длинных утолщенных палочек. Спор не образует. Чумной микроб лишен жгутиков, но образует капсулу, кислотоустойчивостью не обладает, хорошо воспринимает основные анилиновые красители. При выращивании на жидких питательных средах возбудитель чумы образует поверхностную пленку и придонный осадок, оставляя среду прозрачной. На твердых питательных средах первоначальный рост чумного микроба имеет вид прозрачных мелких «кружевных платочков», в центре которых в последующем появляется уплотнение постоянно разрастающееся и образующее выпуклый зернистый центр колонии. Периферическая часть колонии формируется за счет разрастания краевых частей «кружевных платочков» и образует вокруг центра нежную плоскую «кружевную каемку». Однако в отдельных случаях эта зона отсутствует. Чумной микроб обладает слабо выраженной биохимической активностью, ферментирует маннит, глюкозу, мальтозу с образованием кислоты без газа. По признакам биохимической активности все штаммы чумного микроба делят на следующие экологогеографические разновидности: восточная (крысиная), античная (сурчиная), средневековая (сусликовая), в последние годы выделяют также полевочную и песчаночную разновидности. Чумной микроб обладает термолабильным капсульным (фракция 1) и термостабильным соматическим антигенами. Образует эндотоксин белковой природы.
4. Чумной микроб неустойчив вне организма теплокровных животных и эктопаразитов и чувствителен к воздействию физических, химических и биологических факторов. Нагревание в течение часа убивает его при 600, при 800 – в течение 5 минут, при 1000- за минуту. Низкую температуру возбудитель чумы переносит значительно лучше, выдерживая троекратное замораживание и оттаивание. Чумной микроб чувствителен к высушиванию, воздействию солнечных лучей (прямой солнечный свет убивает микроба в течение 2-3 часов) и не гибнет при наличии гнилостной микрофлоры. Длительность сохранения микробов в трупном материале находится в прямой зависимости от степени разложения трупа (в трупах чумные микробы остаются жизнеспособными при 350 до 5 дней, в замороженных трупах до 7 месяцев и более). При благоприятных температурных условиях, влажности и отсутствия микробов-конкурентов чумной микроб остается жизнеспособным в воде в течение месяца, молоке до 3 месяцев, в земле до 2 месяцев. В высохшей мокроте чумного больного микробы выживают в течение недели, во влажной – больше месяца (при низких температурах). В зараженных и голодающих блохах – до 396 дней. На зерне, хлебе, овощах при благоприятных условиях микробы сохраняются неделями.
Возбудитель чумы чувствителен ко всем широко применяемым дезинфицирующим средствам.
5. Закономерность эпидемиологического процесса определяются с одной стороны, ее характером как природно-очаговой трансмиссивной инфекции со своеобразными особенностями течения эпизоотий среди различных видов грызунов (основных или второстепенных носителей), а с другой – факторами, способствующими проявлению антропонозного механизма передачи. Природные очаги чумы занимают 6-7% суши земного шара и обнаружены на всех континентах, кроме Австралии и Антарктиды. В странах СНГ выявлено 43 природных очага чумы общей площадью более 216 миллионов гектар, которые расположены в равнинных (степных, полупустынных, пустынных) и высокогорных регионах Азербайджана, Армении, Казахстана, Киргизстана, России, Таджикистана, Туркменистана и Узбекистана. На территории России на Кавказе, в Северном Прикаспии, Нижнем Поволжье, Сибири и на дальнем Востоке расположены 11 природных очагов чумы.
В природных очагах чума проявляется в виде эпизоотий среди более чем 200 видов грызунов и зайцеобразных мировой фауны. Чума передается между ними трансмиссивным и, вероятно, алиментарным путем. Трансмиссивная передача инфекции, которую обеспечивают в различных природных очагах около 70 видов блох и некоторые виды клещей, наиболее опасна для людей.
У грызунов чума чаще всего протекает как острое септическое заболевание с высокой летальностью, принимающее хроническое течение при переходе животных в спячку.
6. Восприимчивость к чуме человека абсолютная.
Заражение человека в эпизоотичных по чуме очагах происходит при контакте с больными животными во время охоты за ними и снятия шкурок (укусы эктопаразитов грызунов), реже заражение возможно через повреждение кожи и слизистых оболочек. При развитии эпизоотий в населенных пунктах заражение людей происходит при укусах крысиных блох (особенно Xenopsylla chеopis). При наличии бубонов и септической формы чумы инфекция может передаваться от человека к человеку при помощи человеческой блохи (Pullex irritans). Легочная чума (первичная) передается от человека к человеку воздушно-капельным путем, вторичная же возникает метастатически. Легочная чума является особенно опасной формой болезни.
Соответственно различным резервуарам возбудителя чума встречается в виде спорадических заболеваний и вспышек в энзоотичных районах, при этом чаще поражается сельское население.
Иной характер имеют эпидемии, связанные с зараженными крысами, они наблюдаются преимущественно в портовых городах и могут принимать значительные размеры (городская, крысиная чума). Наконец, при возникновении случаев легочной чумы инфекция приобретает агрессивный характер, заразность больного резко увеличивается и могут возникать обширные эпидемии.
7. Патогенез чумы тесно связан со способностью чумного микроба быстро размножаться после проникновения в организм, накапливаться в барьерных системах и вызывать сепсис, ведущий к летальному исходу. Характер инфекционного процесса зависит от места проникновения микроба в организм человека. К патогенетическим факторам чумного микроба относится токсин, гемолизин, фибринолизин, инвазивность, способность свертывать плазму. Основным из них следует считать токсин. Явления интоксикации в различной степени выражены при всех формах клинического проявления чумы.
8. Инкубационный период продолжается от 2 до 6 суток. Различают следующие клинические формы чумы с учетом клинических проявлений и эпидемиологических данных:
преимущественно локальные формы (обычно периферические с относительно скудной внешней диссеминацией): кожная, бубонная, кожно-бубонная;
внутренне-диссеминированные или генерализованные формы: первично септическая, вторично септическая;
внешне-диссеминирующие формы (центральные, чаще с обильной внешней диссеминацией): первично легочная, вторично легочная, кишечная.
Признаки продромального периода при чуме практически отсутствуют, поскольку заболевание начинается внезапно сильным ознобом, головной болью, ощущением значительной слабости. Лицо у больного быстро краснеет, появляется конъюнктивит, язык обычно обложен тонким белым налетом. Вскоре развиваются неврологические симптомы в виде беспокойства, иногда бреда и стремления к бегству. Рано появляются симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы. Пульс становится дикротичным и затем нитевидным. В типичных случаях бубонной чумы формируется характерный уплотненный пакет лимфатических желез с красноватой или синюшной кожей над ним и обширным периаденитом. Наблюдаются боли в области пораженных лимфатических узлов.
Кожная форма чумы характеризуется наличием на месте внедрения микроба чумного карбункула, реже язвы.
Первично легочная чума в клиническом, а также в эпидемиологическом отношении, представляет собой наиболее опасную из известных ныне болезней. Заболевание начинается внезапно – недомоганием, ознобом, головной болью, иногда сопровождающимися рвотой, резким учащением пульса. Быстро нарастает сильная одышка, неврологические симптомы, бред. Наконец падает сердечная деятельность и возникает кома. Из локальных симптомов обращает на себя внимание кашель с кровянистой жидкой мокротой в объемах иногда измеренных литрами. Необходимо отметить, что при назначении антибиотиков, даже в небольших количествах, клиническая картина первично легочной чумы резко изменяется. Особенно это касается уменьшения количества выделяемой мокроты и изменения ее внешнего вида (отсутствие крови), неврологических симптомов. Заболевание без лечения всегда оканчивается смертельно.
Первично септическая форма чумы характеризуется острым началом, резкой интоксикацией, температурной кривой неправильного типа, кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки, нередко кровотечениями из носа, кишок и кровавой рвотой. Болезнь быстро (на 2-3 день болезни) приводит к смертельному исходу.
Чума обычно протекает как тяжелое заболевание. Стертые формы отмечены как большая редкость и характерны только для бубонной чумы. Заболеваемость среди привитых живой вакциной по сравнению с не привитыми в условиях эпидемиологического очага ниже в несколько раз. Однако, следует заметить, что иммунизация против чумы лишь дополняет общий комплекс мероприятий и не может заменить ни одну из общих мер противочумной борьбы и профилактики.
Диагноз чумы ставится комплексно на основании клинических, эпидемиологических и лабораторных данных.
При дифференциальном диагнозе следует иметь в виду пневмонии разной этиологии, туляремию, сибирскую язву, острую форму сапа, цереброспинальный эпидемический менингит, сыпной и брюшной тиф, псведотуберкулез, болезнь легионеров. В случае прибытия заболевшего из жарких стран следует дифференцировать от малярии, лихорадки Денге и возвратного тифа.
При чуме доминирует тяжелое общее состояние не соответствующее степени местных проявлений. При бубонной чуме отмечается сильная болезненность при пальпации области пораженных лимфатических узлов, наличие бубона с быстро развивающимся периаденитом и сращением с окружающей клетчаткой, отсутствие лимфангитов, что отличает чумной бубон от аденитов другого происхождения.
Основными отличиями чумной пневмонии является несоответствие общего тяжелого состояния больного слабовыраженным изменениям в легких, высокие инфекциозность и частота летальных исходов в первые дни болезни.
Решающим при дифференциальном диагнозе являются результаты бактериологических исследований.
9. При установлении диагноза чумы работники лаборатории могут встречаться со следующим материалом для исследования:
жидкость из бубона (бубонная форма);
отделяемое язвы и пунктата из карбункула (кожная форма);
мокрота и материал из зева, взятый тампоном (легочная форма чумы),
кровь (септическая форма чумы);
секционный материал (кусочки органов трупа, кровь);
живые грызуны; трупы грызунов; блохи грызунов;
вода, воздух, загрязненные вещи, посуда, белье и так далее.
При исследовании любого подозрительного материала применяют микроскопию, посевы на питательные среды, постановку биопроб, а для поисков больных чумой грызунов в природе и для ретроспективной диагностики чумы (в том числе и у людей) – серологические методы. Для идентификации применяют разнообразные методы, позволяющие как можно полнее охарактеризовать выделенную культуру. Комитет экспертов Всемирной Организации Здравоохранения (далее – ВОЗ) предложил для идентификации Yersenia pestis следующие критерии:
наличие в мазках грамотрицательной, лишенной жгутиков (неподвижной) палочки с выраженной биполярной окраской;
отсутствие спор;
хороший рост на обычных питательных средах даже при ограничении доступа кислорода;
морфология колоний на агаре и характер роста в жидких питательных средах;
отсутствие подвижности;
ферментация глюкозы, но не сахарозы, лактозы и рамиозы;
положительная реакция на эскулин, но не мочевину;
чувствительность к чумному бактериофагу при температуре 220С;
патогенность для лабораторных животных (белых крыс, мышей и морских свинок) при введении любым способом в умеренных дозах.
10. В настоящее время для лечения бубонной формы чумы рекомендуют сульфаниламидные препараты (сульфидин, триметоприм-сульфаметоксазол, сульфатон и другие) и целый ряд антибиотиков. Основные средства лечения всех форм чумы представлены в приложениях 1,2,3.
Симптоматическое лечение состоит в назначении сердечно-сосудистых средств и средств успокаивающих нервную систему. Десенсибилизирующая терапия. Тяжело больным с явлениями кислородной недостаточности назначают оксигенную терапию. Местные лечебные мероприятия, включая хирургическое вмешательство, показаны при бубонной и кожной формах чумы.
11.Помимо отсутствия клинических симптомов заболевания, критерием выздоровления больных чумой являются отрицательные результаты поисков возбудителя в мокроте, крови и пунктатах из бубонов на 2-ой, 4-ый и 6-й дни после окончания лечения.
После перенесенного заболевания у большинства переболевших вырабатывается довольно стойкий иммунитет, хотя отмечены случаи вторичных заболеваний чумой.
ГЛАВА III
МЕРОПРИЯТИЯ ПО ПРЕДОТВРАЩЕНИЮ ЗАВОЗА
ЧУМЫ ИЗ-ЗА РУБЕЖА
12. Международный эпидемиологический надзор при чуме направлен на:
разработку эффективных форм своевременной и полной информации об эпидемической и эпизоотической обстановке по чуме в мире;
обеспечение постоянной настороженности медицинских работников в отношении возможного заноса чумы и своевременное проведение противоэпидемических мероприятий;
внедрение эффективных методов дератизации и дезинсекции транспортных средств.
Мероприятия по предотвращению завоза чумы из-за рубежа регламентируются Санитарными правилами 3.4.17-6-2003 «Санитарная охрана территории Республики Беларусь», утвержденными Постановлением Главного государственного санитарного врача Республики Беларусь от 12 мая 2003 г. №47.
ГЛАВА IV
ПРОФИЛАКТИКА ЧУМЫ НА НЕЭНЗООТИЧНОЙ ТЕРРИТОРИИ
13. Мероприятия по обеспечению противоэпидемической готовности организаций здравоохранения, государственного санитарного надзора и других учреждений заинтересованных министерств и ведомств на случай завоза чумы на территорию Республики Беларусь должны осуществляться в соответствии с Комплексными планами противоэпидемических мероприятий по санитарной охране территории от заноса и распространения карантинных и других особо опасных инфекционных заболеваний, составляемых в соответствии с п.14 Санитарных правил 3.4.17-6-2003 «Санитарная охрана территории Республики Беларусь», инструкции 3.4.11-17-13-2003 «Организация и проведение первичных противоэпидемических мероприятий в случаях выявления больного (трупа), подозрительного на заболевание карантинными инфекциями, контагиозными вирусными геморрагическими лихорадками, инфекционными болезнями неясной этиологии, представляющими опасность для населения Республики Беларусь и международного сообщения», утвержденной Постановлением Главного государственного санитарного врача Республики Беларусь от 07 августа 2003 г. № 83, инструкции 3.4.11-17-14-2003 «Организация, обеспечение и оценка противоэпидемической готовности организаций здравоохранения к проведению мероприятий на случай заноса инфекционных болезней, требующих проведение мероприятий по санитарной охране территории Республики Беларусь», утвержденной Постановлением Главного государственного санитарного врача Республики Беларусь от 7 августа 2003 г. №84. Комплексные планы разработанные органами здравоохранения местных исполнительных и распорядительных органов на соответствующих территориях должны быть согласованы со всеми заинтересованными органами управления, организациями и утверждены территориальными органами государственной власти и управления.
14. Организация консультативной, методической и практической помощи по вопросам профилактических и противоэпидемических мероприятий при заносе чумы на территорию Республики Беларусь возлагается на органы и учреждения, осуществляющие государственный санитарный надзор в Республике Беларусь.
15. Все территориальные центры государственного санитарного надзора должны иметь оперативные планы противоэпидемических мероприятий на случай выявления больного чумой.
Главные государственные санитарные врачи соответствующих территорий приводят в действие планы противоэпидемических мероприятий, информируют о случае заболевания вышестоящие органы и учреждения государственного санитарного надзора, здравоохранения, соответствующие органы государственного управления, другие заинтересованные ведомства, службы, организации, предусмотренные планами.
16. Специалисты центров гигиены и эпидемиологии (далее – ЦГЭ) соответствующих административных территорий осуществляют координацию и контроль за выполнением требований по организации и обеспечению выполнения противоэпидемического режима при выявлении и госпитализации больных чумой в лечебно-профилактические организации (далее – ЛПО), наличие схем оповещения о выявленном больном, а также соответствующих материальных средств.
17. Все ЛПО Министерства здравоохранения Республики Беларусь, других министерств и ведомств должны иметь на случай выявления больных чумой следующий необходимый запас:
медикаменты для проведения симптоматической, патогенетической и этиотропной терапии;
укладки для забора материала от больных (трупов) на лабораторное исследование в инфекционных отделениях центральных районных больниц и ЦГЭ (приложение 5);
дезинфицирующие средства, а также упаковки лейкопластыря (скотча) из расчета на заклеивание окон, дверей, вентиляционных отверстий в одном кабинете (боксе, палате, секционной);
средства личной профилактики и индивидуальной защиты (противочумные костюмы I типа исходя из норм изложенных в приложении 8 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь «О мерах по совершенствованию санитарной охраны территории Республики Беларусь» от 20 мая 2003 г. №92).
18. Оперативные планы ЛПО должны содержать перечень конкретных мероприятий на случай выявления больного (трупа) чумой, направленных на локализацию очага:
способ передачи информации руководителю организации (заместителю);
способ оперативного информирования руководителей вышестоящих организаций здравоохранения по подчиненности (номера телефонов и фамилии конкретных лиц);
ЛПО, предусмотренные в комплексном плане, для эвакуации и госпитализации больного и контактных, проведения дезинфекции, дезинсекции, дератизации (адреса, номера телефонов, фамилии руководителей ЛПО);
наличие и место хранения укладок с запасом необходимых медикаментов для лечения больного (приложения 1,2,3) дезинфицирующих средств, средств личной профилактики (приложение 4) и индивидуальной защиты (приложения 6,7,8), забора материала на лабораторное исследование (фамилия лиц, ответственных за укомплектование укладок, их хранение, возможность доступа к ним в нерабочее время), а также перечень обязанностей для врачей и средних медицинских работников;
материальное обеспечение всех мероприятий, в том числе на случай аварийных ситуаций (выход из строя источников водоснабжения, электроэнергии, связи, транспорта и тому подобного);
в оперативных планах ЛПО, выделенных под госпиталь, провизорный госпиталь, изолятор должны иметься графические схемы развертывания этих подразделений (поэтапные планы) с указанием назначения каждого помещения, а также списочный состав формирований (основной и дублирующий), список необходимого оборудования для полного целевого функционирования данного формирования с указанием учреждений и организаций, которые должны будут поставлять недостающее оборудование.
19. Порядок передачи сообщения главному врачу ЛПО (поликлиники, больницы и тому подобное) или лицу, его заменяющему, устанавливается для каждого учреждения отдельно в зависимости от конкретных условий.
Порядок информации о выявленном больном в территориальный ЦГЭ, вышестоящие по подчиненности организации, вызов консультантов и эвакобригад для госпитализации больного, дезбригад, осуществляется руководителем учреждения (лицом, его замещающим), который также решает вопрос о порядке и местах выставления внутренних и внешних караульных постов.
ГЛАВА V
ПЕРВИЧНЫЕ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ПОДОЗРИТЕЛЬНЫХ НА ЧУМУ
БОЛЬНЫХ ЛЮДЕЙ
20. Все первичные противоэпидемические мероприятия проводятся при установлении предварительного диагноза, который ставится на основании характерной тематической картины заболевания и эпидемиологического анамнеза. Подозрение на чуму может возникнуть в следующих случаях:
при остром заболевании, сопровождающемся признаками чумы (бубонной или легочной) у людей, прибывших из эндемичной местности, или имеющих возможность заразиться при каких-либо других обстоятельствах (во время экспериментальной работы по чуме и тому подобное);
во всех случаях тяжелых лихорадочных заболеваний, сопровождающихся признаками бубонной или легочной чумы и характерными данными бактериоскопии (мазок);
...
Полный текст документа можно взять здесь www.for-medic.narod.ru
