Прививки против других инфекций
Возраст прививаемого | Дата проведения прививки | Тип иммунизации | Наименование препарата | Страна-изготовитель препарата | Доза препарата | Серия | Реакция на прививку | Медицинский отвод |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Реакция Манту
Дата проведения | Наименование препарата | Страна-изготовитель препарата | Доза | Серия | Результат | Дата проведения | Наименование препарата | Страна-изготовитель препарата | Доза | Серия | Результат |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
Приложение 1
к приказу
Министерства здравоохранения
______________________________________________ Республики
Беларусь
(наименование организации здравоохранения) от 14.11.06 г. №852
Форма №063/у
Карта
профилактических прививок №__________
Фамилия, имя, отчество прививаемого___________________________________________________________________
Дата рождения_______________________________________________________________________________________
Домашний адрес_____________________________________________________________________________________
Дата взятия на учет___________________________________________________________________________________
Для организованных детей – наименование детского учреждения___________________________________________
Дата снятия с учета «___» __________ 20____ г., причина снятия с учета ____________________________________
Отметка о перемене адреса_____________________________________________________________________________
Прививки против туберкулеза
Возраст прививаемого | Дата проведения прививки | Тип иммунизации | Наименование препарата | Страна-изготовитель препарата | Доза препарата | Серия | Реакция на прививку | Медицинский отвод |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Вакцинация | ||||||||
Ревакцинация | ||||||||
Прививки против гепатита В
Возраст прививаемого | Дата проведения прививки | Тип иммунизации | Наименование препарата | Страна-изготовитель препарата | Доза препарата | Серия | Реакция на прививку | Медицинский отвод |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Вакцинация | ||||||||
Ревакцинация | ||||||||
Прививки против кори, эпидемического паротита и краснухи
Возраст прививаемого | Дата проведения прививки | Тип иммунизации | Наименование препарата | Страна-изготовитель препарата | Доза препарата | Серия | Реакция на прививку | Медицинский отвод |
1 | 2 | 1 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Вакцинация | ||||||||
Ревакцинация |
Прививки против полиомиелита
Возраст прививаемого | Дата проведения прививки | Тип иммунизации | Наименование препарата | Страна-изготовитель препарата | Доза препарата | Серия | Реакция на прививку | Медицинский отвод |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Вакцинация | ||||||||
Ревакцинация | ||||||||
Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка
Возраст прививаемого | Дата проведения прививки | Тип иммунизации | Наименование препарата | Страна-изготовитель препарата | Доза препарата | Серия | Реакция на прививку | Медицинский отвод |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Вакцинация | ||||||||
Ревакцинация | ||||||||
